乙肝症状

慢性乙型肝炎患者早期症状较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退等症状，随着病情加重，随后可能出现肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等症状。当病情严重到失代偿期肝硬化或肝细胞癌时，还会出现相应的肝功严重损害的症状。

典型症状

急性乙型肝炎病程超过半年，或原有乙型肝炎急性发作再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者，均属于慢性乙型肝炎。按病情轻重可分为轻、中、重三度。

轻度乙型肝炎

病情较轻且不典型，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌食油腻、尿黄、肝区不适或轻微触痛、睡眠欠佳等症状。

部分患者症状、体征不明显，如果进行肝功能检查，也仅有1项或2项指标轻度异常，详细见“就诊”部分介绍。

中度乙型肝炎

症状严重程度介于轻度和重度之间。

重度乙型肝炎

有明显或持续的肝炎症状，如乏力、缺乏食欲、腹胀、尿黄、稀便等，比较特异的有以下症状：

肝病面容：面色暗沉无光泽，脸色发黑、皮肤粗糙干燥，甚至呈现“古铜色”;

肝掌：手掌大、小鱼际片状充血，或出现红色斑点、斑块，压之变白;

蜘蛛痣：新出现的“痣”，其中心为一红点，周围有呈放射状排列的毛细血管，形似蜘蛛，按压中心点后痣消失;

脾脏肿大：患者可能感到左肋下胀或者根本没有感觉，一般是医生检查时发现。

与之相应的实验室检查可表现为转氨酶反复或持续升高，白蛋白减低，丙种球蛋白明显升高，详细见“就诊”部分介绍。

伴随症状

部分慢性乙型肝炎患者可伴有轻度发热。

就医

慢性乙型肝炎是一种慢性疾病，如果早期没有及时控制，病情会逐渐进展，可能会进展为肝硬化或肝癌，因此及时就诊、定期检查非常有必要。

就诊科室

慢性乙型肝炎患者就诊的常见科室为消化内科、肝病科和感染病科。

就医指征

病程超过半年或发病日期不定，有乏力、厌食油腻、肝区不适等症状，出现胸前毛细血管扩张，或发现蜘蛛样红痣等体征者，均需要就医治疗。

需要注意的是，出现肝掌和蜘蛛痣的主要原因是，肝脏因疾病导致功能损害后，肝脏对雌激素(女性激素的一种)的灭活作用减弱，过高的雌激素使得血管的末端分支扩张，从而表现为肝掌或蜘蛛痣。但出现蜘蛛痣也可能由其他原因引起，并不一定意味着肝脏疾病的发生。

有上述表现，且有输血和不洁注射的历史、曾经与慢性乙肝病毒(HBV)感染者有密切接触、家庭成员中有HBV感染者或者母亲为HBsAg阳性等，都要考虑乙型肝炎的可能，应尽早就诊。

诊断流程

当患者出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适等症状时，首先考虑寻求消化内科或肝病科医生的帮助。医生会对患者进行相关的病史询问、简单的体格检查，观察是否有肝掌、蜘蛛痣等状况。然后医生会建议患者接受B超、肝功能检查以及病原学检查等，以判断肝功能受损程度及是否存在肝硬化。

相关检查

病史和体检

详细的采集病史和体检是诊断肝炎的临床基础，在就诊前患者及家属需要准备回答医生的如下问题。

基本情况：包括患者的年龄、职业、是否有有偿献血史、是否有手术或输血史、是否吸烟、是否吸毒、是否酗酒、是否有多个性伴侣等。

发病时间：医生需要了解患者发病时是否处于某种疾病的流行期，以帮助明确诊断。

影像学检查

腹部B超

这是肝脏检查最常用的方法，可以协助判读肝脏和脾脏的大小及形态、肝内重要血管情况，以及有无肝内占位等，对于鉴别肝脏疾病的病因，如梗阻性黄疸、脂肪肝和肝内占位性病变等有一定价值，对肝硬化有较高的诊断价值。

CT和MRI

对占位性病变性质的鉴别敏感性更高。

瞬时弹性成像

瞬时弹性成像(transient elastography，TE)可比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化，操作简便，可重复性好。一般在胆红素正常情况下进行该检查，需结合患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平等判断检查结果，与其他血清学指标联合使用可提高对肝纤维化的诊断准确性。

病原学检查

HBV表面抗原与抗体(HBsAg与抗-HBs)

HBsAg在HBV感染后两周即可表现为阳性，阳性反应提示当前有HBV感染;

抗-HBs阳性表示机体对HBV有免疫力，也有少部分患者始终不产生抗-HBs;

HBsAg和抗-HBs同时阳性可出现在突变株感染，由原HBV产生的抗-HBs不能清除突变株的HBsAg。

HBV e抗原与抗体(HBeAg与抗-HBe)

HBeAg的存在表明HBV复制活跃且有较强的传染性;

HBeAg消失而抗-HBe产生称为“血清学转换”，此时HBV多处于低复制状态，传染性降低。

HBV核心抗原与抗体(HBcAg与抗-HBc)

HBcAg阳性表示HBV处于复制状态，有传染性;

高水平的抗-HBc IgG常与HBsAg同时存在，反映当前有感染;

低水平抗-HBc IgG 常与抗-HBs同时存在，表示过去有过感染。

HBV DNA

这一项的指标根据不同医院检测方法不同而结果不同，可以检测出即是病毒复制和传染性的直接标志。

实验室检查

血常规、尿常规

肝功能异常时红细胞、白细胞、血小板水平均可能发生变化，疾病进展到肝硬化期伴脾功能亢进时可出现红细胞、白细胞、血小板减少的“三少”现象;尿常规检查有助于黄疸的鉴别诊断。

血生化学检查

肝功能检查

丙氨酸氨基转移酶(ALT)在肝细胞损伤时释放入血，是目前临床上反应肝细胞功能最常用的指标。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻至中度升高或反复异常。

天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高反映肝细胞损伤较为严重。

慢性肝炎中度以上、肝硬化时可出现血白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球(A/G)比例下降甚至倒置。

存在慢性黄疸型肝炎或活动性肝硬化时血清胆红素也可以升高。

其他

肝细胞严重受损时，血糖、血胆固醇(血脂指标的一种)等水平可显著降低。

甲胎蛋白(AFP)

AFP是筛查和早期诊断肝细胞癌的常规方法。AFP异常升高提示可疑肝细胞癌，但在部分良性疾病情况下也会升高，比如肝炎活动，或肝脏疾病进入恢复期、肝细胞修复时，AFP也可有不同程度的升高，因此，医生会安排几次检测用于动态观察AFP水平。

肝组织病理学检查

在B超等的引导下进行肝脏穿刺，取部分组织进行病理学检查，这属于有创伤检查，对明确诊断、衡量肝炎的活动程度、纤维化程度及疗效的评估有重要价值。

鉴别诊断

其他病原引起的肝炎：如寄生虫感染或流行性出血热所致的肝炎，实验室检查可以鉴别。

肝损伤：有使用肝损伤药物的病史，停药后肝功能多可恢复正常，HBV标志物呈阴性。

酒精性肝病：有长期大量饮酒史，HBV标志物呈阴性。

自身免疫性肝炎：主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝病，诊断主要依靠抽血检测自身抗体。

脂肪肝或妊娠期急性脂肪肝：脂肪肝大多发生于体型肥胖者，或继发于肝炎后，B超易诊断。妊娠期脂肪肝多以急性腹痛起病，或可能并发胰腺炎，肝体积缩小，伴严重的低血糖和低蛋白血症。

肝豆状核变性(Wilson disease)：一种遗传性的铜代谢障碍性疾病，可以累及肝脏，表现为肝硬化等肝脏的严重损害，血清铜和铜蓝蛋白降低，患者眼角膜边缘可见1～3mm宽的黄棕色色素环。

治疗

慢性乙型肝炎需根据患者的具体情况采用综合性、个体化治疗方案，包括足够的休息和合理饮食及营养，调节心理状态，避免饮酒和服用损伤肝脏的药物，适当用药改善和恢复肝功能，调节机体免疫力，抗病毒和抗肝纤维化治疗。

一般治疗

慢性乙型肝炎患者应注意休息，合理饮食，树立正确的疾病观念，树立治愈的信心。症状明显或病情较重者应卧床休息。

患者应戒酒，适当进食高蛋白、高维生素且易消化的食物，但不必过分强调高营养，以免发生脂肪肝。

对于重型肝炎并发肝性脑病的患者，还应严格遵医嘱给予低蛋白饮食。

药物治疗

抗病毒治疗

根据血清HBV DNA水平、血丙氨酸氨基转移酶(ALT)和肝脏疾病的严重程度，结合病人年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者的疾病进展风险后，由医生决定是否给予抗病毒治疗、给予何种抗病毒方案。

核苷 (酸) 类似物(NAs)

这类药物都是口服药，通过抑制病毒复制发挥治疗作用，疗程根据患者情况而定。

HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者待HBeAg血清转换后继续用药1年以上;

HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者至少服药2年以上;

肝硬化患者则需要长期服药。

应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗时应高度关注其耐药发生问题，一旦发生耐药，可能引起病情急剧反弹，少数可出现肝功能失代偿、急性肝功能衰竭，甚至死亡，因此应选择“高耐药屏障”的药物，也就是不容易产生耐药的药物。因此，治疗期间应密切监测HBV DNA水平，一旦发现可能发生耐药，应尽早给予相关检测以及挽救治疗。

目前我国批准上市的该类药物主要包括拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦酯、替诺福韦酯和丙酚替诺福韦，建议初治患者优先选择恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦，以降低耐药的可能。

核苷(酸)类似物在不良反应方面也各有不同，医生与患者需要关注的几点：

恩替卡韦有少数可发生乳酸酸中毒，可能发生恶心、呕吐等不适，如果发生不适须根据服药情况考虑到这一不良反应的可能性，安排相关血液检查;

替诺福韦酯和阿德福韦酯长期用药应警惕肾功能不全和低磷性骨病，持续定期检测肾功能;

替比夫定有发生肌炎、横纹肌溶解的个案，应关注用药后有无发展严重肌肉酸痛。

干扰素类

包括普通干扰素-α(INF-α)和聚乙二醇干扰素-α(Peg IFN-α)，该类药物为注射用针剂，对于有抗病毒指征的患者一般对于相对年轻者(包括青少年患者)、希望近年内生育者、期望短期完成治疗者、初次接受抗病毒治疗者，可以优先考虑Peg IFN-α。

Peg IFN-α每周仅需给药一次，是长效制剂，且比普通的INF-α抗病毒效果更好。我国常用的PegIFN-α主要有聚乙二醇干扰素α-2a和聚乙二醇干扰素α-2b，两者均为每周注射1针，疗程1年。

干扰素类治疗的禁忌症如下：

血清胆红素≥正常值上限2倍;

已有失代偿性肝硬化;

有自身免疫性疾病;

有重要器官病变(严重心肾疾患，糖尿病、甲状腺功能亢进或低下，以及精神神经异常等);

正在妊娠或短期内计划妊娠。

干扰素-α常见的不良反应主要是流感样症候群，表现为：

多数有发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等;

少数人可有恶心、呕吐症状。

在注射干扰素的同时服用解热镇痛药，其他不良反应，比如骨髓抑制(血细胞水平降低)、神经精神症状等。

抗纤维化治疗

目前抗肝纤维化效果肯定的主要是抗病毒治疗药物，其他一些中成药，如安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、活血化瘀胶囊等也有一定作用。

手术治疗

慢性乙型肝炎一般无需手术治疗。但是病情发展至终末期肝硬化，肝功能衰竭时可考虑行肝移植手术。在肝脏移植过程中，外科医生会切除受损的肝脏，并用健康的肝脏替代。大多数移植的肝脏来自已故的捐赠者，但少数来自捐献一部分肝脏的活体捐赠者。

对于因HBV感染接受肝移植的患者，需要终身应用抗病毒药物以预防乙肝复发。

中医治疗

中草药在护肝、降酶、退黄以及抗肝纤维化方面有一定作用，但需要在正规医院就诊，切忌听信偏方、到不正规的医院接受中医药治疗。

其他治疗

对于慢性乙型肝炎患者发生肝功能衰竭导致的多种并发症，需要给予多种支持治疗以及人工肝支持系统，这对晚期重症肝炎、肝功衰竭有一定价值，可争取时间让肝细胞再生或为肝移植做准备。

前沿治疗

近年有多种新药进入临床试验阶段，主要包括直接作用于HBV的抗病毒药物，免疫调节药物比如免疫激活剂、治疗用疫苗等， 但目前尚处于临床前、临床试验Ⅰ期和Ⅱ期。

预后

轻度慢性肝炎一般预后良好;重度慢性肝炎患者预后较差，约80%患者五年内发展为肝硬化，部分可能转变为肝细胞癌。

并发症

随着病程延长，慢性乙型肝炎将出现肝硬化甚至肝癌等肝内并发症。慢性重型肝炎患者肝功能严重受损，可能发生感染、上消化道出血、肝性脑病和肝肾综合征等严重肝外并发症。

肝内并发症

主要包括脂肪肝、肝硬化、肝细胞癌。HBV与肝细胞癌关系密切，非肝硬化HBV感染者的肝细胞癌年发生率为 0.5%～1.0%，肝硬化患者肝细胞癌年发生率高达 3%～6%。预防方式为及时就医，规范治疗，定期随访。

肝外并发症

肝性脑病

肝性脑病是慢性重型肝炎和肝硬化的并发症。可以表现为不同程度的精神神经症状。

患者应保持低蛋白饮食;保持大便通畅;乳果糖口服或灌肠等。

上消化道出血

上消化道出血是慢性重型肝炎和肝硬化常见并发症之一，可以表现为吐血或便血。原因为肝功能严重受损，凝血功能障碍，同时，肝硬化导致门静脉高压，食管和胃黏膜广泛糜烂、溃疡或者静脉曲张等。

患者应避免进食粗糙、坚硬的食物，以及避免空腹服用解热镇痛药等，以减少损伤消化道黏膜的几率，可用雷尼替丁、西米替丁等预防出血，有消化道溃疡者可用质子泵抑制剂如奥美拉唑等;患者还应注意适当补充维生素K、C。

肝肾综合征

肝肾综合征是慢性重型肝炎的并发症，往往是严重肝病的终末期表现，常合并严重感染、出血等诱因。主要表现为少尿或无尿、电解质失衡。

患者应尽量不服用可能导致严重肾损害的药物，避免引起血容量降低的各种因素。

日常

养成良好的生活习惯有利于改善慢性乙型肝炎患者的情绪和心理状态，提高身体素质，促进康复。治疗期间按时复查，治疗结束后定期随访有助于控制疾病进展，减少并发症的发生，提高生活质量，从而延长患者的生存时间。

家庭护理

家人和朋友不应疏远甚至孤立慢性乙肝患者，正常生活在一起并不传染，更不应该歧视患者。

接受干扰素-α的患者可能会有抑郁情绪，甚至出现自杀倾向，家属应该特别关注，如果有相应可能症状，应该陪伴患者就医，调整治疗方案。

日常生活管理

休息与运动

规律作息，避免熬夜，注意舒缓精神压力;

适度运动，以散步等低强度运动为宜，时间不宜过长，以不感到劳累为衡量标准。

饮食

调整饮食结构，注意膳食平衡，每日摄入各类营养素;

多食富含维生素和纤维素的新鲜蔬果;

避免暴饮暴食;

控制脂肪和糖的摄入，减轻肝脏负担;

禁酒精，减少肝损害。

日常病情监测

慢性乙肝病情复杂多变，确诊后必须定期随访，监测疾病进展。

抗病毒治疗期间或结束后的随诊有助于观察治疗效果，识别药物副作用，及早识别并发症，早期发现肝细胞癌。

特殊注意事项

避免服用对肝功能有潜在损伤的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂等，以避免因导致药物性肝病而使得肝脏损伤骤然加剧。

预防

慢性乙肝患者和病毒携带者可根据病毒复制情况评估传染性大小，不得从事食品、托幼保育等工作;重视血液制品管理;养成良好的个人卫生习惯，做好预防接种。

日常预防

加强对食品行业和托幼保育单位的卫生监管;

养成良好的卫生习惯，不共用牙刷、毛巾和剃刀等私人物品，接触患者后注意洗手;

加强血液制品管理，注意献血和用血安全，献血者务必接受慢性乙肝相关检查;

接种乙肝病毒疫苗，如有需要可加强注射一次。

相关疫苗

接种乙型肝炎疫苗是我国预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施。HBV感染母亲分娩的新生儿及暴露于HBV的易感者应及早注射乙型肝炎免疫球蛋白。