体格检查表
| 姓 名 | 性别 | 出生 | 年 月 日 | 半 免
身 冠 一 相 寸 片
医院骑缝章 |
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| 文化程度 | 民族 | 籍贯 | |||||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||||||
| 眼科 | 视力 | 裸眼： 右____左____
矫正： 右____左____ |
色觉 | 色觉___________
单色识别能力___ |
医师意见
签名： |
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| 眼病 | |||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||
| 耳鼻咽喉科 | 听力 | 右耳_______m左耳________m | 嗅觉 | baiyan4.23@qq.com | 医师意见
签名： |
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| 耳病 | |||||||||||||||||
| 鼻病 | |||||||||||||||||
| 咽喉病 | |||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||
| 口腔科 | 龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合 | 医师意见
签名： |
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| 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 | |||||||||||||||||
| 外科 | 身 高 | Cm | 体 重 | Kg | 医师意见
签名： |
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| 头颈部 | 脊 柱 | ||||||||||||||||
| 胸、腹部 | 四肢关节 | ||||||||||||||||
| 泌尿、生殖 | 皮肤病、性病 | ||||||||||||||||
| 肛 门 | 淋 巴 | ||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||
| 发 育 及
营养状况 |
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| 神 经 及
精 神 |
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| 肺 及
呼 吸 道 |
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| 心 脏 及
血 管 |
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| 腹 部
器 管 |
肝 | ||||||||||
| 脾 | |||||||||||
| 其 它 | |||||||||||
| 化验检查
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血 | 肝功 | 乙肝
五项 |
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| 胸部放射线
检 查 |
医师签字： | ||||||||||
| 其 他 检 查 | |||||||||||
| 体 检 结 论
及 意 见 |
医师签字（盖章） 体检医院（盖章） | ||||||||||
| 备 注 | |||||||||||
| 注：正常记号为（一）。 | 体检日期： 年 月 日 | ||||||||||
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