肺结核概述

结核分枝杆菌感染引起的呼吸系统传染病

法定报告甲乙类传染病其发病和死亡数排第二

HIV感染者、糖尿病患者、老年人等易感人群

一般预后良好，大多数可治愈

疾病定义

肺结核也称“肺痨”，是一种由结核分枝杆菌感染引起的呼吸系统传染病，病灶主要发生于肺组织、气管、支气管和胸膜部位。在我国，肺结核属乙类法定报告传染病。

流行病学

发病和死亡情况

在我国传染类疾病中，肺结核发病和死亡数均排第二位。

世界卫生组织(WHO)发布的《2018年全球结核病报告》显示，2017年全球的结核病潜伏感染人群约为17亿(占世界人口的23%)，新发结核病病例约为1000万例，发病率为133/10万。这意味着，每5个人中就有1人为结核分枝杆菌潜伏感染者，每10万人中有133人为新发结核病患者。

结核病累及各年龄段、遍及各国。总体而言，90%结核病新发病例是成人(年龄≥15岁)，9%是HIV感染者。30个结核病高负担国家新发病例数占全球的87%。

结核病是全球范围内十大死亡原因之一。据WHO估计，2017年人类免疫缺陷病毒(HIV)阴性人群中约有130万结核病死亡病例，HIV阳性人群中约有30万结核病死亡病例，结核病死亡率为17/10万。我国结核病死亡病例约为3.7万例;结核病死亡率为2.6/10万，在30个结核病高负担国家中排第29位。

发病、死亡趋势

全球范围内，结核病发病率(即每年每10万人口的新发病例数)每年约下降2%，结核病死亡率(即每年每10万人口中HIV阴性人群的结核病死亡人数)每年约下降3% 。

易感人群

HIV感染者、糖尿病患者、尘肺患者、免疫抑制剂使用者、老年人等免疫力低下，都是肺结核的易感人群，应每年定期进行结核病检查。

疾病类型

结核病(包括肺结核)分类法对其诊断、治疗和预防至关重要。目前，我国施行《结核病分类(WS 196—2017)》标准，其分为结核分枝杆菌潜伏感染者、活动性结核病和非活动性结核病。

肺结核可分为以下三大类。

结核分枝杆菌潜伏感染者

机体内(肺组织、气管、支气管和胸膜)感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。

活动性肺结核

具有肺结核相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。

按病变部位、疾病进展等情况分类

原发性肺结核;

血行播散性肺结核;

继发性肺结核;

气管、支气管结核;

结核性胸膜炎。

按耐药状况分类

非耐药肺结核;

耐药肺结核。

其中耐药肺结核又可分为：

单耐药肺结核;

多耐药肺结核;

耐多药肺结核;

广泛耐药肺结核;

利福平耐药肺结核。

按治疗史分类

初治肺结核;

复治肺结核。

按病原学检查结果分类

涂片阳性肺结核;

涂片阴性肺结核;

培养阳性肺结核;

培养阴性肺结核;

分子生物学阳性肺结核;

未痰检肺结核。

非活动性肺结核

无活动性肺结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核：

钙化病灶(孤立性或多发性);

索条状病灶(边缘清晰);

硬结性病灶;

净化空洞;

胸膜增厚、粘连或伴钙化。

传播途径

主要途径

经空气传播。当肺结核患者咳嗽、打喷嚏、大笑和唱歌时，可把含有结核分枝杆菌的微滴播散空气中，并可停留数小时，若被他人吸入则可引起感染。

其他途径

如饮用带菌牛奶经消化道感染，患病孕妇经胎盘引起母婴间传播，经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接种均罕见。

然而，握手、接吻、分享食物或饮料等不会传播肺结核。

病因

结核分枝杆菌感染肺部可引起肺结核，但感染结核分枝杆菌者并非一定会传染给他人。

肺结核的主要传染源为痰中带菌的肺结核患者，因此，结核分枝杆菌潜伏感染者、非活动性肺结核患者一般不具传染性，而活动性肺结核患者通常有很强的传染性。

此外，免疫功能低下、滥用药物和酒精等因素可增加罹患肺结核的风险。

基本病因

人体感染结核分枝杆菌是肺结核发生的基本病因。健康人吸入带有结核分枝杆菌的飞沫即可能发生感染，并可能进一步发展为肺结核病，而感染或发病与否还取决于人体免疫力、结核分枝杆菌数量和毒力等因素。

一般来讲，大多数人感染结核分枝杆菌后，免疫系统可将大部分结核分枝杆菌消灭，但仍有少量结核分枝杆菌未被消灭而长期处于休眠期，此时感染者不发病，处于结核分枝杆菌潜伏感染状态。

少数人(包括肺结核易感者)感染结核分枝杆菌后，由于免疫系统不能有效清除或抑制细菌，细菌在体内大量增殖引起炎症等病变，出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等临床症状，病情则会进展为活动性肺结核。

肺结核一般具有传染性(结核性胸膜炎除外)，肺结核患者(痰直接涂片阳性者)是肺结核在人群中传播的主要传染源。

需注意的是，感染结核分枝杆菌者并非一定会传染给他人。结核分枝杆菌潜伏感染者一般不具传染性，但在机体免疫功能降低时可进展为活动性肺结核，从而变得有传染性。

活动性肺结核患者通常有很强的传染性，但经适当药物治疗至少两周，大多数可变得不再有传染性。

诱发因素

与肺结核相关的已知危险因素包括：

年龄：老年人、婴儿患肺结核风险增加。

免疫系统较弱：如艾滋病感染、化疗和糖尿病患者。

与结核杆菌感染者密切接触。

营养状况不佳。

居住在拥挤的地方，如贫民窟、监狱、军营等。

卫生条件差。

在医学领域工作：医生、护士、社会工作者或医疗保健提供者均为肺结核高风险。

滥用药物和酒精。

前往未经治肺结核很常见的地理区域，如拉丁美洲、非洲、亚洲、欧洲部分地区等。

慢性肺疾病。

吸烟。

使用某些抑制免疫系统的药物，如激素和英夫利昔单抗。

症状

肺结核的临床表现不尽相同：

结核分枝杆菌潜伏感染者没有肺结核临床表现。

非活动性肺结核也无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。

活动性肺结核通常会出现咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、胸痛、疲乏等症状。

典型症状

咳嗽、咳痰≥2周、痰中带血或咯血等为肺结核可疑症状。

结核分枝杆菌潜伏感染者

没有任何肺结核临床症状，也没有传染性。在全球感染结核分枝杆菌的25亿人中，大多数为潜伏感染者。但结核分枝杆菌潜伏感染者有可能发展为活动性肺结核，其终生患结核病的风险高达15%。

非活动性肺结核

患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。

活动性肺结核

肺结核多数起病缓慢。随着病变进展，患者可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等症状，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。

病变发生在胸膜者，可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。

发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。

儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。

肺结核患者还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。

伴随症状

少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：

结节性红斑;

疱疹性结膜炎/角膜炎等。

当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状，如：

骨关节结核的畸形和功能障碍;

神经系统结核的头痛和脑膜刺激征;

消化系统结核的交替性腹泻和局部压痛;

泌尿生殖系统结核的无痛性血尿和不孕症等。

就医

若出现发热、不明原因的体重减轻、盗汗或持续咳嗽超过2周等症状时应就医。这些通常是结核病的征兆，但也可能是其他疾病所致，因此就诊时应详细向医生说明症状及肺结核接触史，明确症状的发展过程对肺结核诊断有参考意义。医生会结合病史及检查结果来确诊患者是否罹患肺结核。

肺结核诊断原则以病原学(包括细菌学、分子生物学)检查为主，结合流行病学史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。

对于结核病风险增加者，包括HIV感染/艾滋病、使用静脉注射药物、与结核病患者接触、在结核病常见的地区生活或工作(如监狱或疗养院)等人群，应进行潜伏性结核感染筛查。

诊断流程

可疑症状患者的筛选：约86%活动性肺结核患者和95%痰涂片阳性肺结核患者有可疑症状。主要可疑症状为咳嗽、咳痰持续2周以上和咯血，其次是午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。上述情况应考虑肺结核可能，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。

是否为肺结核：凡X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查确定病变性质是结核性或其他。如一时难以确定，可经2周左右观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，肺结核则变化不大。

有无活动性：若诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，因为结核活动性病变必须给予治疗。活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解或空洞，或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为非活动性肺结核。

是否排菌：确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。

是否耐药：通过药物敏感性试验确定是否耐药。

明确初、复治：病史询问明确初、复治患者，两者治疗方案迥然不同。

诊断依据

流行病学史(有肺结核接触史);

临床表现;

胸部影像学检查;

实验室检查;

支气管镜检查。

就诊科室

怀疑患肺结核，应及时到当地结核病定点医疗机构就诊。

相关检查

胸部影像学检查

胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法，可发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度等;判断病变性质、有无活动性、有无空洞等。

CT能提高分辨率，对病变细微特征进行评价，减少重叠影像，具易发现隐匿的胸部和气管、支气管内病变等优势，常用于肺结核诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入治疗等。

原发性肺结核

主要影像学表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。

血行播散性肺结核

急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影;亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。

儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。

继发性肺结核

胸部影像表现多样。

轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞。

重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等。

反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等;邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连;其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。

气管及支气管结核

主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。

结核性胸膜炎

分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。

干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现。

渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液。吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。

实验室检查

包括细菌学、分子生物学、结核病病理学以及免疫学检查。

细菌学检查

标本为痰、体液(血液、胸腔积液等)、脓液、灌洗液等。痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核的主要方法，也是制定化疗方案和考核治疗效果的主要依据。

结核分枝杆菌感染的检查结果为：

涂片显微镜检查阳性;

分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。

分子生物学检查

结核分枝杆菌核酸检测为阳性，表明结核分枝杆菌感染。

病理学检查

包括穿刺物涂片检查、活组织病理学诊断。

免疫学检查

结核菌素皮肤试验结果提示中度阳性或强阳性、γ-干扰素释放试验阳性、结核分枝杆菌抗体阳性，也可帮助判断是否结核分枝杆菌感染。

支气管镜检查

支气管镜可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。

支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄。

鉴别诊断

肺结核需与肺炎、肺癌等疾病鉴别诊断。

肺炎

主要与继发型肺结核鉴别。

各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热，咳嗽、咳痰明显，血白细胞和中性粒细胞增高。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1～2周左右阴影有明显吸收。

慢性阻塞性肺疾病

多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

支气管扩张

该病表现为慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。

肺癌

患者多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛和消瘦等症状。胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可形成偏心厚壁空洞。

多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

肺脓肿

患者多有高热，咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

纵隔和肺门疾病

原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。

胸内甲状腺多发生于右上纵隔;淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多。结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。

皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。

其他疾病

各型肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。

伤寒发热常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，通过血、尿、便的培养检查和肥达试验可确诊。

败血症起病急，发热特点为寒战、弛张热型，常有近期感染史，经血培养可发现致病菌。

白血病有发热、肝脾大、明显出血倾向，进行骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断。

治疗

药物治疗是结核病治疗的基石，相比其他类型细菌感染，肺结核治疗可能需更长的时间。

对于活动性肺结核，须服用抗结核药物至少6～9个月。具体药物和治疗时间取决于患者年龄、整体健康状况和耐药情况等。

化疗

化学治疗是肺结核最主要的基础治疗手段，其目标不仅是杀菌和防止耐药性的产生，还包括最终灭菌、防止和杜绝复发。

肺结核化学治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合，常用药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。此外，治疗过程中应实施全程督导化学治疗(DOTS)管理策略。

DOTS是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员或经培训的家庭督导员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。DOTS可提高治疗依从性和治愈率，并减少多耐药病例的发生。

初治活动性肺结核(含涂阳和涂阴)治疗方案

整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。

每日用药方案

强化期为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月;

巩固期为异烟肼、利福平，顿服，4个月。

简写为：2HRZE/4HR。

间歇用药方案

强化期为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月;

巩固期为异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。

简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3。

复治涂阳肺结核治疗方案

复治涂阳肺结核患者强烈推荐进行药物敏感性试验，敏感者按下列方案治疗，耐药者采用耐药方案治疗。

复治涂阳敏感用药方案

强化期为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月;

巩固期为异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6～10个月。

简写为：2HRZSE/6~10HRE。

间歇用药方案

强化期为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月;

巩固期为异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。

简写为：2H3R3Z3S3E3/6~10H3R3E3。

注意事项

在给予上述间歇用药方案时，必须采用DOTS管理，保证患者不间断地规律用药，以提高治疗依从性和治愈率，并减少多耐药情况的发生。

耐多药肺结核治疗

WHO推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物;

不使用交叉耐药的药物，治疗方案至少含4种二线的敏感药物;

至少包括吡嗪酰胺、弗喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS或环丝氨酸;

药物剂量依体重决定;

加强期应为9～12个月，总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。

监测治疗效果最好以痰培养为准。

预防耐药结核发生的最佳策略是加强实施DOTS策略，使初治涂阳患者在良好管理下达到高治愈率。另一方面，还应加强对耐多药结核病的及时发现，并给予合理治疗，以阻止其传播。

手术治疗

肺结核手术治疗的主要适应证是：

经合理化学治疗后无效;

多重耐药的厚壁空洞;

大块干酪灶;

结核性脓胸;

支气管胸膜瘘;

大咯血保守治疗无效者。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

其他治疗

对症治疗

肺结核的一般症状在合理化疗下很快消失，无需特殊处理。

咯血是肺结核常见症状，一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡巴克洛等止血。

大咯血可用垂体后叶素，需注意高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。

对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。

糖皮质激素治疗

仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。

使用剂量依病情而定，一般用泼尼松口服每日20 mg，顿服，1～2周，以后每周递减5 mg，用药时间为4～8周。

预后

肺结核患者遵循医嘱、合理规范用药治疗后，一般预后良好，大多数可治愈。症状通常在治疗2～3周后开始消退。

若未经合理治疗，感染可能会恶化，并从肺部扩散到其他身体部位，并演变成播散性疾病，甚至危及生命。

并发症

如果不及早治疗，可导致永久性肺损伤;

感染可能传播到其他脏器，如肠、肝、卵巢和子宫;

抗结核病药物可能带来不良反应，如肝功能异常、视力变化、橙色或棕色泪液或尿液、皮疹、末梢神经麻木、痛风发作等。

日常

在日常生活中，肺结核患者应遵医嘱按时服药，若治疗效果不佳或出现药物不良反应，应及时联系医生。

家庭护理

居家治疗的肺结核患者，应尽量与他人分室居住，保持居室通风，佩戴口罩，避免家人被感染。

日常生活管理

因结核杆菌潜伏感染者没有传染性，所有日常生活无特殊注意事项。

对于活动性肺结核患者，需要避免与他人密切接触;

而当其治疗后不再具有传染性时，可以恢复常规生活。

肺结核患者应遵医嘱按时服药，还需注意以下日常事项包括：

肺结核患者咳嗽、打喷嚏时，应避让他人、遮掩口鼻;

不随地吐痰，要将痰液吐在有消毒液的带盖痰盂里;

吐痰不方便时，可将痰吐在消毒湿纸巾或密封痰袋里;

尽量不去人群密集的公共场所，如必须去，应当佩戴口罩。

日常病情监测

患者在遵医嘱按时服药的同时，需密切关注病情变化，若治疗效果不佳或出现药物不良反应，应及时联系医生。

特殊注意事项

鉴于肺结核属于乙类法定报告传染病，医患应积极配合，及时做好肺结核的病例报告、转诊、登记和管理工作。

预防

提供预防结核病的教育，如咳嗽礼仪。

避免与肺结核患者接触，特别是在封闭和拥挤环境中。若接触不可避免，则可使用适当的呼吸防护装置，如面罩。

对肺结核高危人群或有肺结核密切接触史的个人，进行结核菌素皮肤试验，以尽早发现肺结核患者。

疫苗接种和预防性化学治疗对预防肺结核也有重要作用。

疫苗接种

近期《新英格兰医学杂志》刊登的一项试验显示，卡介苗再次接种效力45.4%，可有效减少青少年的持续性结核杆菌感染;另一项试验显示，M72/AS01E疫苗效力为54%，可有效预防HIV阴性的潜伏性结核感染成人进展为活动性肺结核，这可能将为肺结核预防带来新的选择。

卡介苗接种对预防常发生在儿童的结核性脑膜炎和粟粒型结核有较好作用;新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核病人隔离的措施。

预防性化学治疗

主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群，包括HIV感染者、涂阳肺结核病人的密切接触者、未经治疗的肺部硬结纤维病灶(无活动性)、硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、儿童青少年结核菌素试验硬结直径≥15 mm者等。

常用异烟肼300 mg/d，顿服6～9个月，儿童用量为4～8 mg/kg;或利福平和异烟肼，每日顿服3个月;或利福喷丁和异烟肼每周3次3个月。最近研究发现，异烟肼和利福喷丁每周一次用药共12次(3个月)，效果与上述方案一致，但尚待更多的验证。

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。

病因

结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。

临床表现

1.症状

有较密切的结核病接触史，起病可急可缓，多为低热(午后为著)、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等;呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。

2.体征

肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有差异，早期、小范围的结核不易查到阳性体征，病变范围较广者叩诊呈浊音，语颤增强，肺泡呼吸音低和湿啰音。晚期结核形成纤维化，局部收缩使胸膜塌陷和纵隔移位。在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。

3.肺结核的分型和分期

(1)肺结核分型 ①原发型肺结核(Ⅰ型) 肺内渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征，儿童多见，或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。②血行播散型肺结核(Ⅱ型) 包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。急性粟粒型肺结核：两肺散在的粟粒大小的阴影，大小一致密度相等，分布均匀的粟粒状阴影，随病期进展，可互相融合;慢性或亚急性血行播散型肺结核：两肺出现大小不一、新旧病变不同，分布不均匀，边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。③继发型肺结核(Ⅲ型) 本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。浸润型肺结核：X线常为云絮状或小片状浸润阴影，边缘模糊(渗出性)或结节、索条状(增殖性)病变，大片实变或球形病变(干酪性—可见空洞)或钙化;慢性纤维空洞型肺结核：多在两肺上部，亦为单侧，大量纤维增生，其中空洞形成，呈破棉絮状，肺组织收缩，肺门上提，肺门影呈“垂柳样”改变，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代偿性肺气肿。④结核性胸膜炎(Ⅳ型) 病侧胸腔积液，小量为肋膈角变浅，中等量以上积液为致密阴影，上缘呈弧形。

(2)分期 ①进展期 新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检查转阳性，发热等临床症状加重。②好转期 随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善。③稳定期 空洞消失，病灶稳定，痰菌持续转阴性(1个月1次)达6个月以上;或空洞仍然存在，痰菌连续转阴1年以上。

检查

1.白细胞计数

正常或轻度增高，血沉增快。

2.痰结核菌

采用涂片、集菌方法，抗酸染色检出阳性有诊断意义。也可行结核菌培养、动物接种，但时间长。结核菌聚合酶联反应(PCR)阳性有辅助诊断价值。

3.结核菌素试验

旧结核菌素(OT)或纯化蛋白衍生物(PPD)皮试，强阳性者有助诊断。

4.特异性抗体测定

酶联吸附试验，血中抗PPD-IgG阳性对诊断有参考价值。

5.胸腔积液检查

腺苷脱氨酶(ADA)含量增高有助于诊断，与癌性胸腔积液鉴别时有意义。

6.影像学检查

胸部X线检查为诊断肺结核的必备手段，可判断肺结核的部位、范围、病变性质、病变进展、治疗反应、判定疗效的重要方法。

诊断

根据病因、临床表现、实验室检查、影像学检查即可做出诊断。

鉴别诊断

1.原发综合征应与淋巴瘤、胸内结节病、中心型肺癌和转移癌鉴别。

2.急性血行播散型肺结核，应与伤寒、脑膜炎、败血症、尘肺、肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症相鉴别。

3.浸润型肺结核要与各类肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺癌、肺转移癌、肺囊肿和其他肺良性病变鉴别。

治疗

1.药物治疗

药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。

(1)早期治疗 一旦发现和确诊后立即给药治疗;

(2)联用 根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效;

(3)适量 根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;

(4)规律 患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药;

(5)全程 乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。

2.手术治疗

外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上，提出肺结核手术适应证如下：

(1)空洞性肺结核手术适应证 ①经抗结核药物初治和复治规则治疗(约18个月)，空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，尤其是结核菌耐药的病例;②如反复咯血、继发感染(包括真菌感染)等，药物治疗无效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝杆菌，肺空洞化疗效果不佳或高度者。

(2)结核球手术适应证 ①结核球经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血者;②结核球不能除外肺癌者;③结核球直径>3厘米，规则化疗下无变化，为相对手术适应证。

(3)毁损肺手术适应证 经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。

(4)肺门纵隔淋巴结核手术适应证 ①经规则抗结核治疗，病灶扩大者;②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者;③病灶穿破气管、支气管引起肺不张，干酪性肺炎，内科治疗无效者;④不能排除纵隔肿瘤者。

(5)大咯血急诊手术适应证 ①24小时咯血量>600毫升，经内科治疗无效者;②出血部位明确;③心肺功能和全身情况许可;④反复大咯血，曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。

(6)自发性气胸手术适应证 ①气胸多次发作(2～3次以上)者;②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者;③液气胸有早期感染迹象者;④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者;⑤气胸侧合并明显肺大疱者;⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术。

预防

1.控制传染源

及时发现并治疗。

2.切断传播途径

注意开窗通风，注意消毒。

3.保护易感人群

接种卡介苗，注意锻炼身体，提高自身抵抗力。

肺结核是一种常见的呼吸系统疾病，除了危害性比较大之外，也具有传染性。肺结核发病的原因有很多种，比如年轻人在生活上非常不规律，加上喜欢熬夜，都会导致发生肺结核。而肺结核的发病人群主要就是年轻人，在发病之后应该及时治疗。

肺结核具有传染性，患者在患病之后需要进行隔离治疗，防止传染给家中的老人和小孩。我们来看一下肺结核的症状有哪些?

患者在出现咳不停、发烧、疲倦等症状的时候，就需要及时的进行检查，因为很多疾病看起来像感冒的样子，实际上可能就是肺结核。肺结核主要是由于细菌感染，患者的肺部会有坏死的现象，常见的症状就是咳嗽、咳血、胸痛等，及时治疗，才可以避免发生死亡。

了解肺结核具体的症状之后，也需要及时的检查治疗，我们来看一下肺结核传染的途径有哪些?

第一，飞沫传染

患者在检查的时候就可以发现，痰液中会有很多细菌，而细菌就可能附着在我们所说的咳嗽吐痰以及讲话所产生的飞沫中。通过飞沫传染的几率非常高，有些人不慎吸入带菌的飞沫之后，就有可能感染成为肺结核。

第二，空气传染

患者的飞沫只要接触到空气，就有可能将细菌附着到尘埃里或者空气中，而这样整个扩散的感染范围会更广泛，通过空气传染的情况也非常常见。

作为传染病的一种，肺结核确实可能会导致死亡。千万不要等到生病之后才着急治疗，平时在日常生活中也应该做好一些预防工作。

1、接种卡介苗

卡介苗就是肺结核疫苗，说白了就是可以有效刺激免疫系统，使其产生抗原。通过疫苗来防止肺结核的发生是很常见的一种方式，尤其是以婴儿接种为主要人群。

2、改善居住环境

长期居住在室内不通风的地方也容易感染，平时在居住环境中应该保持通风，房屋保持干净整洁。

3、避免长期接触患者

如果是自己的家属发生肺结核，在陪护过程中应该佩戴口罩，平时也应该做好预防检查工作，防止被传染，而引发肺结核。

总之，发生肺结核之后，应该积极的主动的进行治疗，肺结核的传染方式主要有飞沫和空气传染。平时应该做好预防工作，除了可以给婴儿接触卡介苗之外，也应该保持居住环境的干净通风，避免长时间跟肺结核患者接触。