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事业单位考试体检血检和尿检

事业单位考试体检血检和尿检6.1 血常规

可为血液的诊断提供线索。必查项目包括以下5项:

6.1.1 细胞总数(RBC)

【参考值】 男性:(4.3~5.8)×l012/L;女性:(3.8~5.1)×l012/L。

红细胞减少多见于各种贫血,如急性或慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。红细胞增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、继发性红细胞增多症等。

6.1.2 血红蛋白(HGB)

【参考值】 男性:130~175 g/L;女性:115~150 g/L。

血红蛋白减少或增多的临床意义基本同红细胞总数。

6.1.3 白细胞总数(WBC)

【参考值】 (3.5~9.5)×109/L。

生理性白细胞增多常见于剧烈运动、进食后、妊娠期等。另外,采血部位不同,也可使白细胞数有差异,如垂血平均白细胞数比指血要高一些。

病理性白细胞增多常见于急性化脓性感染、尿毒症、白血病、组织损伤、急性出血等。

病理性白细胞减少常见于再生障碍性贫血、某些传染病硬化功能亢进、放疗、化疗、服用某些物后等。

6.1.4 白细胞分类计数(DC)

【参考值】

中性粒细胞: (1.8~6.3)×109/L(40%~75%)。

嗜酸粒细胞: (0.02~0.52)×109/L(0.4%~8%)。

嗜碱粒细胞: (0.00~0.06)×109/L(0~1%)。

淋巴细胞: (1.1~3.2)×109/L(20%~50%)。

单核细胞: (0.1~0.6)×109/L(3%~10%)。

中性粒细胞增多常见于急性化脓性感染、大出血、严重组织损伤、慢性粒细胞性白血病、安眠药中毒等;减少常见于某些病毒感染、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。

嗜酸粒细胞增多常见于银屑病、天疱疮、湿疹、支气管哮喘、过敏、一些血液病肿瘤,如慢性粒细胞性白血病、咽癌、癌及宫颈癌等;减少常见于伤寒、副伤寒早期、长期使用肾上腺皮质激素后。

嗜碱粒细胞增多常见于慢性粒细胞白血病伴有骨髓纤维化、慢性溶血及脾切除后;减少一般没有临床意义。

淋巴细胞增多常见于传染性单核细胞增多症、结核病、疟疾、慢性淋巴细胞性白血病、百日咳、某些病毒感染等;减少常见于某些白血病或破坏过多,如长期化疗、X线照射后及免疫缺陷等。

单核细胞增多常见于单核细胞性白血病、结核病活动期、伤寒、疟疾等;减少临床意义不大。

6.1.5 血小板计数(PLT)

【参考值】 (125~350)×l09/L。

血小板计数增高多见于血小板增多症、脾脏切除术后、急性感染、溶血、骨折等;减少多见于再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、原发性或继发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、尿毒症、服用某些药物后等。

6.2 尿常规镜检

不少肾脏病变早期就可以出现蛋白尿或者尿沉渣中有形成分,尿检异常常是肾脏或尿路疾病的第一个证据。

标本要求:尿液检测应采用新鲜晨尿,阳性检出率较高,且最好留取中段尿。女性留取尿标本应避开经期或事先清洗外阴,以防止阴道分泌物混入尿液中,影响检查结果的准确性。

尿常规检查采用仪器法。尿沉渣镜检采用手工法,取新鲜均匀的尿液10 ml置于离管内,1000转/分钟,离心10分钟,弃上清,取沉渣0.2ml镜检。

6.2.1 尿糖(GLU)

【参考值】 阴性。

尿糖阳性可见于糖尿病、肾性糖尿、甲状腺功能亢进、垂体前叶功能亢进、嗜铬细胞瘤、胰腺炎、胰腺癌、严重肾功不全等。此外,颅脑外伤、脑血管意外、急性心肌梗死等,可出现应激性糖尿;过多食入高糖食物后,也可产生一过性血糖升高,使尿糖呈阳性。

6.2.2 尿蛋白(PRO)

【参考值】 阴性。

病理性蛋白尿特点是尿蛋白量明显增多,尿蛋白持续阳性。可见于各种急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、放射性肾炎及肾内其他炎性病变、多发性骨髓瘤、肾功能衰竭、肾移植术后等。

生理性蛋白尿包括功能性蛋白尿和体位性蛋白尿,特点是尿蛋白量轻度增多(尿蛋白定性试验一般不超过+,定量<0.5g/24小时),持续时间短。通常发生于剧烈运动、精神紧张、寒冷、发热、体检前一天进食过多的蛋白质及交感神经兴奋等,这种蛋白尿并不反映肾脏有实质性病变,因此不能作为肾脏疾病看待。

6.2.3 尿胆红素(BIL)

【参考值】 阴性。

阳性可见于胆石症、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胰头癌等引起的梗阻黄疸和肝癌、肝硬化、急慢性肝炎肝细胞坏死等导致的肝细胞性黄疸。实验室技术性误差也可能导致阳性。

6.2.4 尿胆原(URO)

【参考值】 阴性或弱阳性。

阳性可见于溶血性黄疸、肝病等;阴性可见于梗阻性黄疸等。

6.2.5 尿比密(SG),也称尿比重

【参考值】 1.015~1.025。

尿比密受年龄、饮水量和出汗的影响。尿比密的高低主要取决于肾脏的浓缩功能,故测定尿比密可作为肾功能试验之一。增高可见于急性肾炎、糖尿病、高热、呕吐、腹泻及心力衰竭等;降低可见于慢性肾炎慢性肾盂肾炎、急慢性肾功能衰竭及尿崩症等。

6.2.6 尿酸碱度(pH)

【参考值】 5.0~7.0。

尿pH值在很大程度上取决于饮食种类、服用的药物及疾病类型。降低可见于酸中毒、痛风、糖尿病、发热、白血病等;增高可见于碱中毒、输血后、严重呕吐、膀胱炎等。应注意室温下尿液存放时间越长,pH值越高(尿素分解产生NH4+之故),夏季这种现象更突出。

6.2.7 尿红细胞(BLO) 主要检测镜下血尿

【参考值】 显微镜法0~3个/高倍视野;仪器法阴性。

离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野红细胞3个以上,称为镜下血尿,它是泌尿系统疾病最常见的症状之一,约98%的血尿是由泌尿系统疾病引起,2%的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。如泌尿系统疾病可见于急慢性肾炎、IgA肾病、各种间质性肾炎、泌尿系感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊肾等;全身性疾病可见于白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、系统性红斑狼疮等;泌尿系统邻近器官病变可见于急慢性前列腺炎、输卵管炎等。此外,女性月经期间易将经血混入尿中,导致尿红细胞增多,需注意区别。另需强调一点,判定是否为镜下血尿不能以尿潜血结果为依据,而应一律以尿镜检结果为标准

6.2.8 尿白细胞(LEU) 主要检测镜下脓尿

【参考值】 显微镜法5个以下/高倍视野;仪器法阴性。

离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野白细胞超过5个,称为镜下脓尿,常见于泌尿系统有化脓性病变,如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、尿路结核等。女性可由外阴或阴道分泌物污染等导致尿白细胞增多,需注意区别。

同样需强调一点,判定是否为镜下脓尿不能以尿常规的结果为依据,而应一律以尿镜检结果为标准。

对脓尿的处理:在排除慢性肾盂肾炎(超声排除肾盂形态学改变)、特异性尿道炎(主要为淋病)的情况下,可作出合格结论。

6.2.9 管型

【参考值】 无或偶见透明管型,无其他管型。

出现异常管型是肾脏病的一个信号,常见于严重的肾脏损害,对诊断具有重要意义。

6.3 血液生化检查

6.3.1 血糖(GLU) 糖尿病诊断指标。采用葡萄糖氧化酶法,用全自动或半自动生化分析仪,采血后应尽快检测。

【参考值】 3.9~6.1 mmol/L。

空腹超过8小时采周围静脉血,如血糖浓度≥7.0 mmol/L,择日复检仍≥7.0 mmol/L,可以诊断糖尿病;或空腹血糖浓度介于>6.1~6.9 mmol/L之间,应进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)进一步确诊,若OGTT 2小时的血糖浓度≥11.1 mmol/L,也可以诊断为糖尿病。

6.3.2 丙氨酸氨基转移酶(ALT)采用酶法,用全自动或半自动生化分析仪检测,一般认为血清ALT超过参考上限值2倍,说明肝细胞有炎症、坏死和损害。ALT增高有助于对病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等肝胆系统疾病进行早期诊断,并对疾病的程度、治疗疗效及预后判断有重要的临床意义。

【参考值】 男:9-50 U/L(≤50 U/L),女:7-40 U/L(≤40 U/L)。

6.3.3 天冬氨酸氨基转移酶(AST) 如采用酶法,临床意义同ALT。

【参考值】 男:15-40 U/L(≤40 U/L),女:13-35 U/L(≤ 35 U/L)。

ALT和AST是反映肝细胞损害的敏感指标,在肝炎潜伏期、发病初期均可升高,故有助于早期发现肝炎。ALT主要存在于肝细胞质内,而AST除了存在于肝细胞质之外,还有约一半以上分布在肝细胞的线粒体中。各种肝脏病变(如病毒性肝炎、药物性肝损害、脂肪性肝炎、肝硬化等)和一些肝外疾病造成肝细胞损害时,ALT和AST水平均可升高。

ALT广泛存在于机体组织细胞内,但以肝脏细胞含量最多。在肝细胞中ALT则主要存在于肝细胞质中,少量存在于线粒体内。AST主要分布于心肌,其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。在肝细胞中AST主要存在于线粒体内,只有少量存在于胞质中。正常时血清转氨酶含量很低,当肝细胞等损伤时,它们的血清浓度会发生变化。在轻、中度肝损伤时,由于肝细胞通透性增高,胞质内的AST和ALT释放入血,此时以ALT升高为明显,ALT升高远大于AST升高。一般认为血清ALT超过参考值上限2倍,说明肝细胞有炎症、坏死和肝脏损害;当严重肝细胞损伤时,肝细胞线粒体受损,可导致线粒体内的酶被释放入血,此时以AST升高更明显,血清中AST/ALT比值增高。

除肝脏外,其他组织如心脏、脑、肾、肌肉也都含有ALT和AST,这些脏器的病变同样可引起血清ALT和AST升高;某些生理条件的变化也可引起ALT和AST升高,如剧烈体育活动可有ALT的一过性轻度升高。由于血清ALT和AST升高的原因多种多样,必须根据具体情况,结合必要的其他检查手段,仔细分析才能明确诊断。

6.3.4 血尿素(BU) 血尿素是机体蛋白质代谢的产物,测定血尿素的目的在于判断肾脏对蛋白质代谢产物的排泄能力,故血尿素的数值,可以作为判断肾脏功能受损到一定程度的实验室指标。但血尿素易受饮食、尿量等因素影响,血尿素检测采用脲酶法。

【参考值】 2.9~7.5 mmol/ L。

6.3.5 血肌酐(CR) 肌酐是人体肌肉代谢的产物,不易受饮食和尿量因素影响,能更灵敏地反映肾功能,是诊断肾功能衰竭的重要指标,其水平往往与肾功能的损伤程度成正比。血肌酐检测采用苦味酸法或酶法。

【参考值】 苦味酸法:男性44~133 μmol/L,女性70~106 μmol/L。酶法;男性53~97 μmol/L,女性44~80 μmol/L。

当血尿素和血肌酐都用“mmol/ L”为单位时,尿素/肌酐比值的参考值为25~40。当比值<25时,考虑蛋白质的摄入不足及肾小管急性坏死;>40时,考虑肾前性原因所致。

由于血尿素、肌酐的测定值容易受溶血、胆红素以及药物等因素影响,所以同时升高一般有诊断意义,肾脏实质性病变时血尿素升高的程度较血肌酐更明显。需要注意的是,肌酐并不是判断肾功能损害的早期金标准,必要时需到医院肾内科做进一步详查,以排除或诊断肾脏疾病,并作出体检结论。

6.4 血清免疫学检查

6.4.1 梅毒螺旋体血凝试验(TPHA) 系用梅毒螺旋体提取物致敏的红细胞微量血凝析技术检测抗梅毒螺旋体IgG抗体。该试验的敏感性和特异性均可达99%。该试验在滴度较低(1:20)时容易受血清中存在的嗜异性抗体的干扰,必须进行其他方法的试验来确证。需要注意的是,单纯TPHA阳性只能说明受检者以前曾经感染过梅毒,不能确定是现症患者,需进一步做rpr试验,若检查结果为单纯TPHA阳性,合格;两者均阳性者视为现症患者,不合格。

【参考值】 阴性。

6.4.2 艾滋病病毒抗体检测(抗HIV)

艾滋病的病原体是人类免疫缺陷病毒(HIV)。人体感染HIV后,大多数于感染后4~12周可从血液中检测出HIV抗体(抗HIV),最长可于感染后数月出现抗体,终生存在。抗HIV并非保护性抗体,目前部分试剂可同时检测HIV抗体和P24抗原。体检中可作为排除HIV感染的筛检。

【参考值】 阴性。

对HIV初筛试验阳性者,要到具有确认资格的实验室或者疾病预防控制中心进行确认试验,以排除假阳性结果。

7 体检结论及建议

7.1 由主检医师详细审查各科检查结果(包括各种辅助检查)及各科医师的意见后,综合判定,如实作出明确的体检结论,亲笔签名后加盖医疗机构公章。体检结论要抓住重点、全面衡量、严格把关,对不合格者应注明不合格的具体原因,并对受检者保密。

7.2 体检结论主要分以下2种情况:

1)体检合格:表示受检者的身体状况符合《公务员录用体检通用标准》的要求。

2)体检不合格:表示受检者患有某种疾病,按《公务员录用体检通用标准》中的某一或某些条款,不合格。

受检者存在空项或需要进一步检查的,可暂时不做结论,待明确诊断后再做出是否合格结论。其中,对于难以确诊的疾病,体检医疗机构应组织专家做进一步的检查或会诊,直至作出体检结论为止。

8 关于体检表填写说明

8.1 一律使用《公务员录用体检》格式,表格样式详见附录D。封面体检编号由各招录机关自行确定。

8.2 体检表第2页病史调查部分须由受检者本人如实、逐项填写,并在备注栏中填写需要说明的问题。对于隐瞒重大病史影响体检结果者,后果自负。

8.3 《公务员录用体检表》各科检查栏,由各科参检医务人员按表中内容,对受检者的身体情况逐科、逐项检查后填写,做到描述规范具体,记录准确。

8.4 体检结果不得随意涂改。如果医师填写失误需要更正,则应在更正结果旁签本人全名并加盖公章,否则视为无效。

8.5 凡标有医师签名的地方,均应由检查者亲笔签名,不得用本人印章代替。

8.6 各科医师在本科室检查完毕后,应结合体检标准在建议栏中作出合格与否的结论。对需要进一步检查方能作出判断及体检结论者,应提出相关检查建议;合格者如存在某些阳性体征或异常时,只记录与体检标准相关的阳性体征或异常;不合格者必须经主检医师审定。

8.7 各项辅助检查报告单均应附于《公务员录用体检表》中。

8.8 严禁将《公务员录用体检表》另作他用。

8.9 该手册中有关数字值规定的表述方法:凡用“超过”、“大于(>)”、“小于(<)”、“低于”、“高于”词表述的,不含该数字本身;凡用:“以上”、“以下”词表述的,含该数字本身。

3 关于血液系统疾病

第三条 血液系统疾病,不合格。单纯性缺铁性贫血,血红蛋白男性高于90 g/L、女性高于80 g/L,合格。

3.1 条文解释

血液系统由血液与造血器官组成,造血器官包括骨髓、脾脏、淋巴结及分散在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统。血液系统疾病系指原发于和主要累及血液与造血器官的疾病(前者如白血病,后者如缺铁性贫血),俗称血液病。患其他系统性疾病而有血液方面改变者,只能称为系统性疾病的血液学表现,而非真正的血液病。

血液系统疾病一般可分为红细胞疾病、白细胞疾病、出血性疾病、造血干细胞疾病等,临床上可以表现为贫血、出血、发热或恶性细胞浸润所致的淋巴结、肝、脾肿大等,不同疾病又各有其特点。现仅就较常见的一些疾病做简要说明。

3.1.1 贫血 系指单位容积血液中血红蛋白含量低于参考值的下限,同时常伴有不同程度的红细胞数量和红细胞压积减少。一般认为,在平原地区,血红蛋白含量成人男性<130g/L,女性低于<115g/L,即可诊断为贫血。贫血可原发于造血器官疾病,也可继发于某些系统性疾病(如慢性肾病、慢性肝病、各种病原所致慢性感染、恶性肿瘤等)。贫血的病因学判断非常重要,病因不同预后各异,除某些原因造成的缺铁性贫血外,往往难以彻底治愈,属体检不合格。常见的贫血有以下几种:

1)缺铁性贫血:是最常见的一种贫血,系体内缺乏合成血红蛋白所必需的铁所致,其特点为小细胞低色素性贫血。常见病因包括慢性失血(如月经多、痔出血、溃疡病、钩虫病等)和铁吸收不良(如胃大部分切除术后、长期腹泻、胃酸缺乏、嗜好浓茶等)。预后取决于病因能否消除,若能消除病因,贫血多能很快纠正。所谓单纯性缺铁性贫血,也是从病因角度而言,主要指不良饮食习惯或月经过多、痔出血等原因引起的贫血,此类贫血在血红蛋白含量男性不低于90 g/L、女性不低于80g/L时症状并不明显,病因易消除,对机体影响较小,病因消除后血红蛋白含量易恢复正常,预后较好,故可按合格处理。

2)再生障碍性贫血:简称再障,是多种病因引起骨髓衰竭所导致的以全血细胞减少为主要特征的一种综合病征。常见病因有药物、化学毒物、电离辐射、病毒感染、骨髓增生异常等。再障分为急性型和慢性型两种。急性型起病急、进展迅速,临床主要表现为出血(如消化道出血、血尿、眼底出血和颅内出血等),容易并发感染,病死率高;慢性型起病缓慢,多以贫血为主要表现,病程较长,缓解、发作可反复交替,迁延多年不愈。本病一经诊断,即作不合格结论。

3)巨幼细胞性贫血:是由于叶酸和/或维生素B12缺乏致DNA合成障碍所引起的贫血。其特点为造血细胞体积增大,涉及红细胞、粒细胞、巨核细胞系列,临床上常表现为全血细胞减少及伴胃肠道症状。常见原因为长期素食、偏食、蔬菜烹调不当、不适当的节食、胃肠道疾病引起吸收不良、服用干扰叶酸和/或维生素B12吸收的药物等。本病一经诊断,即作不合格结论。

4)肿瘤性贫血:是由于血液肿瘤(如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤)或实体瘤浸润骨髓或骨髓异常增生(如骨髓异常增生综合症)所导致的贫血。本病一经诊断,即作不合格结论。

5)溶血性贫血:系因红细胞破坏加速、超过骨髓造血功能的代偿能力而发生的贫血,其主要特点为贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增多及骨髓幼红细胞增生。溶血原因可由红细胞膜的结构与功能缺陷、酶缺陷等红细胞遗传缺陷所致,也可由感染、药物、理化、免疫、代谢等后天因素而引起。根据红细胞破坏的主要场所可分为血管内溶血和血管外溶血。两者均作不合格结论。

3.1.2 红细胞增多症 是指单位容积血液中红细胞数、血红蛋白含量和红细胞压积明显高于参考值上限,即可诊断为红细胞增多症。其病因有多种,可以是血浆容量减少造成的相对性红细胞增多,也可以是组织缺氧导致的继发性红细胞增多,也有原因不明的真性红细胞增多症(也称原发性红细胞增多症)。

1)继发性红细胞增多症:各种原因引起的组织缺氧都可导致代偿性的红系细胞增生即继发性红细胞增多症。常见原因为吸烟过多、高原性红细胞增多症、青紫型先天心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、肿瘤、肾脏疾病、肥胖-肺通气不良综合征等。

2)真性红细胞增多症:是一种以红系细胞异常增殖为主的慢性骨髓增殖性疾病,起病缓慢,其特点为皮肤黏膜暗红、脾大、血红蛋白、红细胞数及血容量增加伴全血细胞增多,常有神经系统及血液循环功能障碍、血栓形成、心力衰竭等。

3.1.3 白细胞疾病 包括各类白细胞减少和增多性疾病。

1)白细胞减少症和粒细胞缺乏症:白细胞减少症是指外周血中白细胞计数<3.5×109/L,其中以中性粒细胞减少占绝大多数。当中性粒细胞总数<0.5×109/L时称为粒细胞缺乏症。两者的病因大致相同。最常见的病因有药物(抗肿瘤药物、免疫抑制药、抗生素、抗甲状腺药物、抗心律失常药、抗组织胺药及镇静药等)反应、放射性和化学物质损伤、免疫介导的骨髓损伤、骨髓被异常细胞浸润(如肿瘤细胞)、某些细菌和病毒感染、粒细胞成熟障碍(如叶酸、维生素B12缺乏所致者)等。此外,在血池中分布异常、需求增加、消耗破坏加速也可引起此症。

由于大多数病因是后天因素,在病因未消除、白细胞总数或中性粒细胞数未恢复到正常并持续稳定前,作不合格结论。

2)中性粒细胞增多症:是指外周血中性粒细胞计数高于参考值上限,其病因主要有急性感染、组织坏死、严重烧伤、中毒、药物反应、骨髓增殖性疾病(慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化)、某些恶性肿瘤等;也可因生理性原因如妊娠、情绪激动、剧烈运动等发生。本病是否合格需视病因情况而定,对于可能为轻度炎症、运动或情绪因素所致,白细胞轻度升高且复检能恢复正常者,可作合格结论。

3.1.4 恶性淋巴瘤 是指原发于免疫系统(淋巴结或结外淋巴组织)的恶性肿瘤,其特点是淋巴细胞或/和组织细胞大量增生。临床上常表现为无痛性、进行性淋巴结肿大,发热,肝脾肿大,晚期可见恶液质和贫血等。本病一经诊断,作不合格结论。

3.1.5 多发性骨髓瘤 为恶性浆细胞疾病中最常见的一种,其特点是单克隆浆细胞呈肿瘤性增生,从而破坏骨组织。临床上主要表现为骨痛、病理性骨折、贫血、高血钙、肾功能损害及易发生感染等。本病一经诊断,作不合格结论。

3.1.6 脾功能亢进 是一种综合征,可由多种原发或继发病因所引起,如感染、淤血(心力衰竭、肝硬化、门静脉或脾静脉阻塞等)、异常免疫反应、骨髓增殖性疾病等。临床特点是脾脏肿大伴有血红细胞、白细胞、血小板单独或同时减少。本病一经诊断,作不合格结论。

3.1.7 出血性疾病 正常的止血机制由血管、血小板及凝血机制三方面协同作用共同完成,任何一个方面发生障碍都可导致异常出血,即出血不止或过多,称为出血性疾病。

1)血小板减少症:是指外周血中血小板计数低于100×109/L。当血小板计数低于50×109/L时可能会有出血,低于20×109/L时出血症状会加重,表现为皮肤粘膜出血点(直径<2 mm )、紫癜(直径3~5mm )或瘀斑(直径>5 mm )、牙龈出血、鼻出血,重者可有内脏出血,如便血和尿血等。引起血小板减少的病因很多且复杂,绝大多数情况下这些病因是难以纠正的,作为体检,也不必进行病因学诊断,血小板减少症一经诊断,一般作不合格结论。若确能证实为病毒感染、药物因素等所致血小板一时性轻度减少,无出血倾向,消除上述因素后复检血小板计数能恢复正常水平者,可按合格处理。

2)血小板减少性紫癜:属血小板减少症的一种类型,包括特发性、继发性及血栓性血小板减少性紫癜,其共同特点是有出血症状并伴血小板减少。本病根据临床表现及实验室检查不难诊断,作为体检,无须再作分类诊断。一经诊断,作不合格结论。

3)血小板增多症:包括原发性及继发性两种。原发性血小板增多症的血小板计数大于1000×109/L,并可能有出血倾向。

4)过敏性紫癜:是一种较常见的变态反应性出血性疾病,主要是由于机体对某些物质发生变态反应而引起毛细血管壁通透性和脆性增高,导致渗出性出血,而血小板数量正常。主要病因有感染、药物、食物等因素。根据临床表现分为单纯型、腹型、关节型、肾型及混合型。本病一经诊断,作不合格结论。

5)血友病:是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病,以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征。本病是一种终身性疾病,尚无根治方法,一经诊断,作不合格结论。

3.1.8 白血病 系造血系统的恶性肿瘤,约占癌症总发病率的5%左右。其特征是某一类型的白血病细胞在骨髓或其他造血组织中呈肿瘤性增生,并浸润体内其他器官和组织,正常造血受抑制,而产生相应的症状和体征。临床上常有贫血、发热、感染、出血和肝、脾、淋巴结不同程度的肿大等表现。本病一经诊断,作不合格结论。

3.2 诊断要点

3.2.1 缺铁性贫血

1)病史询问要点:有无慢性失血史(如月经过多、溃疡病出血、痔出血等)及导致铁吸收障碍的原发疾病(如胃大部切除史、萎缩性胃炎、长期腹泻史等),注意寻找贫血的病因学证据;有无贫血的症状,如头晕、乏力、活动后心慌气短等。

2)查体要点:皮肤黏膜苍白是贫血的主要体征,一般以观察甲床、手掌皮肤皱褶、口腔黏膜、睑结膜较为可靠。注意有无其他体征如口角炎、炎、心率增快等。

3)辅助检查要点:

血常规:是诊断贫血的主要依据,可采用全自动血细胞仪进行分析,缺铁性贫血特征为小细胞低色素性贫血。一般通过血常规检查并结合病史、体征,多可明确诊断。

网织红细胞计数:在贫血者中应作为常规补充检查。缺铁性贫血者网织红细胞计数大多正常。

因小细胞低色素性贫血不一定为缺铁性贫血,故在不能确定贫血性质时,可根据当地条件选择进一步检测项目,如测定血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力等,以确定是否为缺铁性贫血,并进一步寻找缺铁的病因,根据病因作出是否合格的结论。

3.2.2 再生障碍性贫血

1)病史询问要点:注意询问可能存在的病因(病毒感染,服用药物,接触放射线、毒素或化学品工作环境等),起病时间,贫血症状(乏力、头昏、心悸、气短等),有无易感染(经常发热)及出血史(鼻出血、牙龈出血、结膜出血、呕血、咯血、便血等)。

2)查体要点:注意皮肤黏膜有无苍白、出血点、瘀斑、血肿等,有无发热、感染等。

3)辅助检查要点:

血常规:主要表现为全血细胞(红细胞、白细胞及血小板)减少,如果仅红系细胞减少,则为纯红细胞再生障碍性贫血。再生障碍性贫血的特点是呈正红细胞性贫血。

网织红细胞计数:显著减少。

公务员体检而言,只要发现为全血细胞减少,即作不合格结论,一般无须再进行全血细胞减少的病因学诊断。

3.2.3 巨幼细胞性贫血

1)病史询问要点:有无叶酸及维生素B12缺乏的常见病因(如烹调加热时间过长、偏食、完全性素食、慢性胃肠道疾病、服用干扰叶酸及维生素B12吸收的药物等),有无贫血症状(乏力、头昏、心悸、气短等),有无伴随的消化道症状(如食欲不振恶心、腹泻等)。

2)查体要点:注意有无皮肤黏膜苍白(同缺铁性贫血)、舌乳头萎缩或消失,有无肌力异常、步行障碍等神经系统体征。

3)辅助检查要点:

血常规:呈大细胞性贫血特征,白细胞和血小板也常减少。

若不能确定贫血性质,可根据当地条件选择进一步检测项目,如血清维生素B12、叶酸和红细胞叶酸测定等,以确立诊断及结论。

3.2.4 骨髓病性贫血

1)病史询问要点:有无引起骨髓病性贫血的原发疾病史(急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生症及转移癌等),有无骨痛、骨折史。

2)查体要点:注意贫血、肝脾肿大及原发疾病的相关体征。

3)辅助检查要点:血常规检查呈正常细胞性贫血。

对贫血、骨痛伴无确切原因可解释的肝脾肿大等可疑病例,必要时可组织会诊或做进一

步检查,如骨X线片有无骨质破坏,骨髓片有无瘤细胞,以及有无幼粒幼红细胞血像等,以明确诊断。

3.2.5 溶血性贫血

1)病史询问要点:血管内溶血为急性,多较严重,在体检中少见;体检中若发现本病,多为慢性血管外溶血所致,应询问苍白、乏力的起病时间,先天性者常为自幼起病,后天性者应询问有无输血、服用特殊药物或食物及相关原发疾病史。

2)查体要点:注意有无皮肤黏膜苍白、心率加快、巩膜黄染、肝脾肿大等体征。

3)辅助检查要点:

血常规:呈正常细胞性贫血。

网织红细胞计数:多升高。

一般根据贫血特点以及兼有黄疸、脾大、网织红细胞升高即可诊断。可疑病例可做进一步检查,如血胆红素(本病的特征是以血清间接胆红素增高为主)、游离血红蛋白、血红蛋白尿、含铁血黄素尿等,以进一步确诊。

3.2.6 真性红细胞增多症

1)病史询问要点:有无慢性缺氧性疾病(如肺原性心脏病、先天性心脏病、严重睡眠呼吸暂停综合征等)史及高原居住史、生理性脱水病史等,病史询问的目的是排除继发性红细胞增多症。

2)查体要点:本病多发生在中老年人,平均发病发病年龄50-60岁。临床上常呈多血质表现、脾肿大、血压等。

3)辅助检查要点:血常规检查血红蛋白≥180 g/L(男)、≥170 g/L(女);红细胞数≥6.5×1012/L(男)、≥6.0×1012/L(女);血细胞比容≥0.5。血常规常呈三系增高。

继发性红细胞增多症者是否合格,需视病因情况而定。对一时性脱水所致血红蛋白含量及红细胞计数略超过参考值、经正常饮水可纠正者,可作出合格的结论;对高原性红细胞增多症,因不影响正常工作,且考生一旦返回平原后红细胞等血液指标高会逐渐恢复,故对此类考生,只要超声心动图没有心脏器质性改变,可按合格处理;对其他病理因素所致者,应根据原发病性质,作出不合格结论。

真性红细胞增多症,不合格。

3.2.7 白细胞减少症和粒细胞缺乏症

1)病史询问要点:有无导致本病的病因(如药物、中毒、感染、某些营养素缺乏等)及继发感染史。

2)查体要点:本病一般没有阳性体征,主要通过病史提示及血液检验来诊断。

3)辅助检查要点:血常规检查白细胞计数低于参考值下限,红细胞及血小板一般正常。根据白细胞减少程度诊断为白细胞减少症或粒细胞缺乏症。

3.2.8 中性粒细胞增多症

1)病史询问要点:有无引起中性粒细胞增多的病因,如急性感染、组织坏死、严重烧伤、中毒、药物反应、骨髓增殖性疾病(慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化)、某些恶性肿瘤等。

2)查体要点:重点检查有无原发疾病的相关体征。

3)辅助检查要点:血常规检查中性粒细胞绝对值高于参考值上限,即可作出诊断。

3.2.9 恶性淋巴瘤

1)病史询问要点:以往有无淋巴瘤病史,对有浅表淋巴结肿大体征者应重点询问淋巴结肿大的进展情况以及有无疼痛、发热等症状。

2)查体要点:有无全身浅表淋巴结肿大,若有注意其硬度、活动度、是否融合;有无肝脾肿大。

3)辅助检查要点:

血常规:可有贫血、淋巴细胞数量增多。

胸部X线片:可见纵隔阴影增宽、肺门淋巴结肿大。

腹部B超:除肝脾肿大外,可见腹膜后淋巴结肿大。

以淋巴结肿大为主要表现者,必要时可取淋巴结活检,以进一步明确诊断。

3.2.10 多发性骨髓瘤

1)病史询问要点:多发性骨髓瘤的临床表现多种多样,早期主要表现为骨痛、易骨折,病史询问时应注意。

2)查体要点:本病体征一般不明显,有时可见贫血,诊断主要是依靠病史提示和有针对性的辅助检查。

3)辅助检查要点:对有骨痛或病理性骨折、贫血、反复发热等可疑病例,必要时可组织会诊或做进一步检查,根据骨骼X线片有无溶骨及骨质破坏、骨髓片有无异常浆细胞增多、尿本周蛋白是否阳性、血浆蛋白电泳有无米成分等作出诊断。

3.2.11 脾功能亢进

1)病史询问要点:既往有无慢性肝炎、血吸虫病等疾病史,注意寻找原发疾病的线索。

2)查体要点:查体可见脾脏肿大及原发疾病的相关体征。

3)辅助检查要点:

血常规:全血细胞减少或白细胞、血小板减少。

腹部B超:显示脾脏肿大。

一般根据血液检查特点、B超检查提示脾脏肿大,结合原发疾病综合判断,即可诊断。

3.2.12 血小板减少症

1)病史询问要点:有无反复的皮肤黏膜出血(如鼻出血或牙龈出血)史。

2)查体要点:注意出血的性状和部位,有无紫癜、牙龈出血点、口腔黏膜血疱等,有无肝、脾、淋巴结肿大。

3)辅助检查要点:血常规检查血小板计数低于100×109/L,即可诊断。

3.2.13 血小板减少性紫癜

1)病史询问要点:有无反复的皮肤黏膜出血史,如鼻出血或牙龈出血,有无家族出血史。

2)查体要点:注意有无紫癜、牙龈出血点、口腔黏膜血疱等,有无肝、脾、淋巴结肿大。

3)辅助检查要点:血常规检查血小板计数低于100×109/L。

有出血症状并伴血小板减少即可诊断。

3.2.14 原发性血小板增多症

1)病史询问要点:有无反复的皮肤黏膜出血史,如鼻出血或牙龈出血等。

2)查体要点:注意有无紫癜、牙龈出血点、口腔黏膜血疱等,

3)辅助检查要点:血小板计数大于1000×109/L,骨髓象巨核细胞明显增多。

3.2.15 过敏性紫癜

1)病史询问要点:有无自发性的皮肤紫癜,尤其是两下肢皮肤反复出现紫癜,紫癜治疗情况,是否可自发消退;有无其他类型紫癜的相关症状如腹痛、关节痛、血尿等。

2)查体要点:单纯型过敏性紫癜病变仅表现在皮肤,紫癜的特点是分布于四肢、臀部,多在伸侧,多为对称性,皮疹分批出现,可高出皮面伴痒感,压之不褪色;其他各型紫癜可在皮肤紫癜发生前或发生后出现相应体征,如腹型紫癜可有腹部脐周压痛,关节型紫癜可见关节红肿、压痛及功能障碍,肾型紫癜可有水肿、血压增高等,结合紫癜特点一般容易诊断。

3)辅助检查要点:

血常规:血小板计数正常。

尿常规:肾型紫癜可有镜下血尿、尿蛋白阳性。

3.2.16 血友病

1)病史询问要点:有无家族史,有无皮肤黏膜自发出血或轻伤后出血不止史,或月经过多史,创伤或手术时有无异常出血史等。

2)查体要点:发作期可有关节肿胀和压痛等体征。

3)辅助检查要点:本病主要通过病史进行诊断,必要时可进一步做凝血时间、活化的部分凝血活酶时间等血液学检查确诊。

3.2.17 白血病

1)病史询问要点:有无发热、出血、贫血等相关症状。

2)查体要点:检查有无皮肤黏膜出血点、瘀斑,有无贫血貌,有无肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等体征。

3)辅助检查要点:血常规检查白细胞总数可升高,分类可见各期白细胞;多呈正常细胞性贫血。

可疑病例应及时请血液科会诊,必要时作骨髓检查以明确诊断。

3.3 注意事项

3.3.1 血液病种类繁多,临床表现多种多样,体检中应尽量详细询问并记录病史(本人应如实反映),以寻找原发疾病线索;查体应认真全面,避免遗漏重要体征;除了血常规检查,必要时可增加实验室辅助检查项目。要综合分析病史询问、查体和辅助检查结果,尽可能地避免漏诊。

3.3.2 血液病多属于全身性、难治性疾病,对健康的影响大多较为严重,故原则上均按不合格处理。但有些血液病,其病因明确(如病毒感染、药物反应、炎症等)且易于纠正,对健康影响较小(如只引起血小板或白细胞一过性轻度减少或增高、轻度缺铁性贫血等),消除病因后复检能够很快恢复正常,可按合格处理。

3.3.3 血液病的病因复杂,有些病因体检中一时难以明确,且体检的目的主要不是针对病因寻找治疗方法,故应注意把握疾病的诊断,能够作出是否合格的结论即可。除缺铁性贫血外,对其他一些血液病的病因学诊断、病名诊断不必过分深究,例如可作出血小板减少症、紫癜等初步诊断并在此基础上作出不合格结论,而没有必要作出是何种血小板减少症、何种紫癜的诊断。

3.3.4 对于外周血血小板轻度增多,一般没有什么病理意义,但若血小板计数达到

(500-600)×l09/L,为慎重起见,最好做出、凝血试验,如果结果正常,则可以肯定是生理性增多,按体检合格处理。

3.3.5 对于白细胞增多症。一般来说,血白细胞计数增高多为细菌感染所致,一旦消除感染,血象自然恢复正常,故白细胞增多症多为一过性疾病,主检医师在遇到这种情况时应小心对待,作不合格结论时应谨慎考虑。

3.3.6 关于轻度脾肿大,如脾脏厚度轻度增厚等,若血常规、尿常规+镜检、肝功正常,未发现其他有关疾病的征象,可认定为单纯性轻度脾肿大,可作合格结论。

7 关于肝炎和肝硬化

第七条 各种急慢性肝炎及肝硬化,不合格。

7.1 条文解释

该条款包含两层含义:即急慢性肝炎和肝硬化,任何一种情况均属不合格。

肝脏和人体其他部位一样,也可以因为各种原因而有炎症、肿大、疼痛及肝细胞坏死,表现在肝脏生化检查上就是血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平显著升高。引起肝炎的病因很多,临床上最常见的是由肝炎病毒引起的病毒性肝炎,此外还有酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、遗传代谢性肝病等多种类型。肝炎对人体健康危害很大,特别是病毒性肝炎已被列为法定乙类传染病,后期有可能发展成为肝硬化,因此,各种类型的现症肝炎患者,无论是急性或慢性,一经诊断,均作不合格结论。

7.1.1 病毒性肝炎 是由肝炎病毒引起的常见传染病,具有传染性较强、流行面广泛、发病率高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝区疼痛、肝脏肿大及肝细胞损害,部分患者可有黄疸、发热。按致病病毒的不同,病毒性肝炎可分为多种类型,目前国际上公认的病毒性肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎等5种。其中甲型、戊型肝炎临床上多表现为急性经过,属于自限性疾病,经过治疗多数患者在3~6个月恢复,一般不转为慢性肝炎;而乙型、丙型和丁型肝炎易演变成为慢性,少数可发展为肝炎后肝硬化,极少数呈重症经过。慢性乙型、丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。

7.1.2 其他肝炎 主要包括酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、缺血性肝炎、遗传代谢性肝病、不明原因的慢性肝炎等,简述如下:

1)酒精性肝炎:由于长期大量饮酒所致的肝脏损害。除酒精本身可直接损害肝细胞外,酒精的代谢产物乙醛对肝细胞也有明显毒性作用,因而导致肝细胞变性及坏死,并进而发生纤维化,严重者可因反复肝炎发作导致肝硬化。在临床上,酒精性肝炎可分为3个阶段,即酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化,它们可单独存在或同时并存。

2)药物性肝炎:肝脏是药物代谢的重要器官,大多数药物在肝内通过生物转化而清除,但临床上某些药物会损害肝脏,引起急性或慢性药物性肝炎。药物导致的肝损害,肝细胞受损最常见,可分为两大类,一类是剂量依赖性,即药物高于常规治疗剂量时才会导致肝损伤,如对乙酰氨基酚;另一类与用药剂量无关,表现为过敏性或非过敏性肝损害,过敏性肝损害为个体对药物发生了过敏反应,除表现为肝脏受损外,常伴有其他的过敏性表现,如发热、急性荨麻疹、血液中嗜酸粒细胞增多等。非过敏性肝损害发病机制多与免疫介导有关,临床无过敏表现,肝损害同时可伴有或不伴有自身抗体的阳性,多数患者可治愈,极少数患者病情可转为慢性甚至肝硬化。

3)自身免疫性肝炎:属于自身免疫性肝病的一种。后者除包括自身免疫性肝炎,还包括原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性胆管炎、IG4相关的胰胆管炎等。本病主要见于中青年女性,起病大多隐匿或缓慢,临床表现与慢性乙型肝炎相似。轻者症状多不明显,仅出现肝脏生化检查异常;重者可出现乏力、黄疸、皮肤瘙痒等症状,后期常发展成为肝硬化,常伴有肝外系统自身免疫性疾病,如甲状腺炎溃疡性结肠炎等。实验室检查自身抗体阳性,免疫球蛋白升高。

4)缺血性肝炎:缺血性肝炎是由于各种相关原发疾病造成的肝细胞继发性损害,如心血管疾病导致心脏衰竭,静脉血液无法回流心脏而滞留在肝脏,导致肝脏发生充血肿大、肝细胞变性坏死及肝脏生化检查异常。

5)遗传代谢性肝病:指遗传代谢障碍所致的一组疾病。其共同特点是具有某种代谢障碍,病变累及肝脏同时累及其他脏器和组织,故临床表现除有肝肿大及肝功能损害外,同时伴有受损器官、组织的相应症状、体征及实验室检查异常。如肝豆状核变性、血卟啉病、糖原累积症、肝淀粉样变等。

6)不明原因的慢性肝炎:不是一种特定类型的肝炎,仅指目前病因、病史不明的一些肝炎的统称。随着医学科学技术的发展,这些疾病将会找出特定的病因而逐渐减少。据估计,这类肝炎中约四分之一为病毒所致。

7.1.4 肝硬化

肝硬化是由一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段,其病变特点是在肝细胞广泛变性、坏死基础上产生肝组织弥漫性纤维化,假小叶和再生结节形成,导致肝脏的正常结构破坏,肝脏逐渐变形、变硬而形成肝硬化。按再生结节大小、形态分为小结节性、大结节性及大小结节混合性肝硬化,而以小结节性者最为多见。

引起肝硬化的原因很多。在我国,病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因,其中主要是乙型肝炎,酒精所致肝硬化在我国虽然相对少见,但目前也有上升趋势。其次,非酒精性脂肪性肝炎、长期胆汁淤积、药物或毒物、免疫紊乱如自身免疫性肝炎、循环障碍、代谢和遗传性疾病、血吸虫病、营养不良等也是导致肝硬化的重要因素,还有少部分肝硬化原因不明,称为隐源性肝硬化。

肝硬化在临床上分为代偿期和失代偿期。一般体检中遇到的病例多属代偿期,症状、体征多不明显,肝功能检查可正常或仅有轻度异常,应主要依据腹部B超检查进行临床诊断;失代偿期多有明显的临床表现及肝功能异常,容易诊断。因肝硬化临床表现为多系统受累,以肝功能损害和门静脉高压为主要特征,晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征等严重并发症,预后差,病死率高,因此各种原因引起的肝硬化,均属不合格。

7.2 诊断要点

7.2.1 急慢性肝炎肝脏检查

1)常规检测ALT及AST,这两种酶在肝炎潜伏期、发病初期均可升高,有助于早期诊断。

2)腹部B超:病毒性肝炎的B超声像图往往呈肝脏弥漫性病变表现,但药物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、肝硬化、各种代谢性疾病所致的肝病等也可呈弥漫性改变,在声像图上很难鉴别,因此,必须结合临床和其他检查结果进行综合分析。

肝脏弥漫性病变声像图表现:急性期特点为肝脏肿大,肝左右叶边缘角变钝,肝实质回声偏低,光点稀疏,部分患者可出现胆系改变,出现胆囊壁增厚,粘膜水肿呈低回声。迁延性者呈肝脏正常或轻度增大,偶可以左叶增大为主,肝回声增粗增强,不均,光点粗大,可伴脾脏增大或/和门静脉内径增宽。

7.2.2 急慢性肝炎判定标准

1)血清ALT或AST超过参考值上限2倍(如正常值上限为X,超过正常值上限2倍是指超过2X),不合格。

2)血清ALT或AST不超过参考值上限2倍,但B超声像图呈肝脏弥漫性病变表现(脂肪肝除外),不合格。

作为一种选拔性体检,受检者的流行病学资料、临床症状及病因学资料往往不可靠,体征一般也不明显,故体检中应主要依据肝脏生化、腹部B超检查诊断或排除肝炎。

7.2.3 肝硬化判定标准

⑴病史询问要点:有无慢性肝炎史或肝炎病毒携带史,有无长期大量饮酒史,有无血吸虫病等疾病史。

⑵查体要点:注意检查有无肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、黄疸等体征,并注意肝脏的质地及大小,肝脏质地坚硬有结节感是诊断肝硬化的重要体征;注意检查有无门静脉高压的表现,如脾脏肿大、腹壁浅静脉曲张、腹水征等。

⑶辅助检查要点:

血常规:可有贫血,白细胞数减少及血小板数减少(脾功能亢进表现)。

肝脏生化:代偿期血清ALT、AST可正常或仅有轻度异常。

B超:通过超声对肝脾的测量,可以了解肝硬化时肝脏的形态、大小、实质结构的改变,确定有无脾脏肿大、门静脉压增高和腹水。

肝硬化B超诊断标准如下:

①肝脏形态学变化:规律为肝脏肿大→肝脏萎缩。肝肿大时肝形态较饱满、边缘钝,尤以尾叶肿大、回声减低的表现为突出;肝萎缩首先发生于肝右叶和左内叶,逐渐发展为全肝萎缩,肝萎缩时肝体积缩小,位置上移,边缘过锐,肝表面(膈面)不光滑,凹凸不平或呈锯齿状,可有小结节样变化。

②肝实质回声变化:回声增粗、不均匀,甚至可见到数毫米大小的散发结节,结节以等回声或较低回声常见。

③脾脏肿大:注意脾脏肿大程度。脾肿大判定标准详见第1篇第4.4节。

④门静脉、脾静脉内径增宽:门静脉内径>1.4厘米,脾静脉内径>0.9 厘米,走行迂曲。门静脉内血流颜色变暗或呈蓝色,脉冲多普勒显示流速降低。

⑤可出现腹水。

一般来说,肝脏缩小同时伴有结节性病变、脾脏肿大、门静脉增宽是B超诊断肝硬化的必要条件。

7.3 注意事项

7.3.1 所有关于肝炎的常规检测项目中,一律不许进行乙肝项目检测(丙肝项目除外)。

7.3.2 公务员体检中的肝脏生化检查是指ALT及AST这两项,若检测数值(特别是ALT)较参考值上限轻度升高(即不超过参考值上限2倍),而其他检测结果均正常,一般可直接作出体检合格的结论。

7.3.3 肝炎的诊断包括临床诊断、病原学诊断及病理诊断。作为体检,只需根据判定标准作出是否合格的结论即可,有创性的肝脏穿刺病理学诊断方法一般不宜作为辅助检查项目。

7.3.4 关于肝硬化的临床诊断 肝硬化是慢性肝炎发展的最终阶段,某些处于肝硬化代偿期的患者可能不具有任何症状及体征,某些稳定期的患者血清ALT、AST水平也可在正常范围以内,故体检中肝硬化的临床诊断应主要以B超检查为依据。

10 关于内分泌系统疾病

第十条 糖尿病、尿崩症、肢端肥大症等内分泌系统疾病,不合格。甲状腺功能亢进治愈后1年无症状和体征者,合格。

10.1 条文解释

内分泌系统的主要功能是通过释放各种激素,调节体内代谢、各脏器功能、生长发育、生殖与衰老等许多生理过程,维持人体内环境的相对稳定性。内分泌系统疾病按激素释放的部位,分为下丘脑-垂体病、肾上腺病、甲状腺病、甲状旁腺病、卵巢病、睾丸病等多种疾病;按功能情况,主要分为亢进、减退两种。治疗主要是针对机体的功能和代谢紊乱进行纠正,对功能亢进者可采用手术、同位素或药物等治疗方法,对功能减退者一般需采用激素补充或替代疗法。由于内分泌疾病多属终身性疾病,往往需要进行长期维持治疗,难以治愈,故各种内分泌疾病一经诊断,即应按体检不合格处理。

10.1.1 糖尿病 是一组常见的代谢内分泌疾病,包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他类型糖尿病(包括因其他内分泌疾病、胰腺本身疾病及损伤、药物、感染、外伤、手术等原因所致的糖尿病),其特征为高血糖,系因绝对或相对胰岛素不足所引起的糖、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢紊乱,严重时可导致酸碱平衡失调,久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。

10.1.2 尿崩症 是由于垂体抗利尿激素(ADA)分泌不足或肾小管对ADA不敏感导致尿浓缩功能受损而产生的以尿量剧增、尿相对密度降低为主要特点的疾病。前者称为中枢性尿崩症,是尿崩症最常见的类型,多数无明确病因,少数是因颅内肿瘤、囊肿、创伤、手术、癌转移、颅内感染等引起;后者称肾性尿崩症。大量的液体丧失使得患者发生不可遏制的严重口渴多饮,从而影响正常生活及工作。

10.1.3 肢端肥大症 是由于脑垂体前叶生长激素细胞发生肿瘤或增生,从而造成生长激素过量分泌,使身体软组织、骨骼及内脏异常生长的一种慢性内分泌代谢性疾病。极少数患者可由于肺、胰腺等恶性肿瘤产生异位生长激素致病。发病在青春期前、骨骺未闭合者称为巨人症;发病在青春期后、骨骺已闭合者称为肢端肥大症。该病发展到一定程度后,会出现高血压、心脏肥大、糖尿病等并发症,严重威胁患者健康,缩短寿命,影响生活质量。

10.1.4 甲状腺功能亢进 简称甲亢,系指甲状腺呈高功能状态,为甲状腺本身或甲状腺外因素引起血中甲状腺激素浓度增高导致的以全身组织器官功能兴奋性升高、代谢率增高为主要表现的一种疾病。按病因可分为不同类型。

1)毒性弥漫性甲状腺肿:又称Graves病,在各类甲亢中最为常见,是由自身免疫紊乱而引起的,临床表现并不仅限于甲状腺,而是一种多系统的综合征。其特征有弥漫性甲状腺肿、高代谢征候群、眼征等。本病经过及时、系统的治疗,部分患者可以达到治愈。达到治愈标准且停药后经过一定时间(1年)的观察无相关症状、未遗留眼球突出、持续性心动过速、心律失常、心肌肥厚等体征、甲状腺功能正常者,应视为体检合格,但要由原诊治医院出具相关治愈证明(注明用药情况、停药时间、治疗效果、目前状况)。

2)高功能性甲状腺腺瘤:又称甲状腺毒性腺瘤、功能自主性甲状腺腺瘤,指甲状腺内有单个(少见多发)腺瘤,组织学结构虽和一般的甲状腺腺瘤相似,但其功能不受垂体的制约,能自主地合成、储存和分泌甲状腺激素,并抑制垂体促甲状腺激素(TSH)的分泌,使周围正常甲状腺组织受到不同程度的抑制,甚至腺体萎缩。本病一般采用手术治疗。现症患者,不合格;经治疗后1年以上无症状复发者,合格。

3)结节性毒性甲状腺肿:是在结节性甲状腺肿的基础上逐渐出现甲亢。本病多见于中老年人,甲亢症状相对较轻,主要表现为心动过速、消瘦、乏力,一般应采用手术或同位素等方法治疗,故不合格。经治疗后1年以上无症状复发者,合格。

4)其他类型的甲亢:如垂体性甲亢,是由于垂体肿瘤分泌过多TSH所致,比较少见;异位性TSH综合征,如绒毛膜癌、葡萄胎、支气管癌和直肠癌等均可分泌TSH样物质而引起甲亢。上述情况均不合格。

10.2 诊断要点

10.2.1 糖尿病

1)病史询问要点:1型糖尿病由于必须用胰岛素治疗,受检者均应有明确的病史,即使血糖正常,也应诊断糖尿病。2型糖尿病如果正在药物治疗过程中,血糖可正常,也应予诊断。其他类型的糖尿病有多种情况,应主要询问妊娠史、常用药物史、重大疾病或手术史,可供血糖异常时诊断参考。

注意有无糖尿病的典型症状,如多饮、多尿、多食、体重减轻等,有无经常感染的病史。

2)查体要点:早期病例大多无体征,故查体在糖尿病诊断中价值有限。

3)辅助检查要点:确立诊断主要依靠实验室检查。静脉血糖检测是诊断糖尿病的关键。一般作空腹血糖检测,采集静脉血前受检者应空腹8-10小时。具体判定标准如下:

空腹血糖≥7.0 mmol/L,经择日复检仍≥7.0 mmol/L者,可诊断糖尿病,并作出不合格结论。

空腹血糖>6.1~6.9 mmol/L,应加做75克口服葡萄糖耐量试验进一步确诊,若餐后2小时血糖(2hPG)≥11.1 mmol/L,可诊断糖尿病,并作出不合格结论。

对空腹血糖>6.1~6.9 mmol/L,2hPG<11.1 mmol/L,属糖尿病前期,作合格结论。

糖代谢状态分类(WHO 1999)

糖代谢分类

静脉血浆葡萄糖(mmol/L)

空腹血糖(FPG) 糖负荷后2小时血糖(2hPG)

正常血糖(NGR)

空腹血糖受损(IFG)

糖耐量减低(IGT)

糖尿病(DM)

≤6.1

>6.1-<7.0

<7.0

≥7.0

<7.8

<7.8

7.8-<11.1

≥11.1

10.2.2 尿崩症

1)病史询问要点:有无多饮、烦渴、多尿(每天尿量常多于4 L)、尿色浅淡如水,有无体重减轻、头痛、视力减退、视野缺损等症状。

2)查体要点:除皮肤可见干燥外,一般无明显阳性体征。

3)辅助检查要点:诊断主要依据病史、症状和实验室检查。作为体检,尿相对密度检查是最重要的诊断依据,一般尿相对密度持续小于1.005时可以确立诊断。

应注意鉴别的两种情况:①精神性多饮,是由于多饮所致,减少饮水后则尿量减少、尿相对密度上升,此种情况应视为体检合格。②渗透性利尿,例如糖尿病血糖明显增高所引起的渗透性利尿,此种情况应按糖尿病处理,作不合格结论。

10.2.3 肢端肥大症

1)病史询问要点:特殊体貌的发生发展史,有无头痛、呕吐、视力减退、视野缺损、多饮、多尿、睡眠异常等症状。

2)查体要点:本病主要表现为肢体末端增大,特别是在面部、手、脚,如高颧大鼻、牙疏舌大、反咬合、指趾粗短、手足背宽厚、脚大等。随疾病发展,有时还可见其他改变,如心脏增大、血压增高、动脉硬化、肝脏增大等。

根据特殊的容貌特征一般诊断并不困难,但需与几种情况相鉴别:肢端肥大症要与手足皮肤骨膜肥厚症鉴别,后者仅外形似肢端肥大症,无内分泌及代谢异常,内脏不增大;巨人症要与体质性巨人相鉴别,后者有家族史,呈均匀性高大,无内分泌及代谢异常表现。

3)辅助检查要点:对临床表现不典型者,必要时可加做其他检查,如血浆生长激素浓度测定、影像学检查(X线或ct、MRI,观察有无蝶鞍扩大、鞍床骨质破坏等征象),以明确诊断。

10.2.4 甲状腺功能亢进

1)病史询问要点:有无甲状腺结节等既往史,有无机体高代谢的症状,如心悸、多汗、怕热、多吃、消瘦、兴奋、失眠及性格改变等。

2)查体要点:毒性弥漫性甲状腺肿最有诊断意义的体征有甲状腺肿(甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质较软,无明显结节感,甲状腺可闻及血管杂音和扪及震颤)、高代谢征候群(主要有心动过速,一般心率大于100次/min,静息时仍快,为本病特征之一;尚可有伸舌或两手平举时细震颤、脉压增大等)和突眼(严重者可出现复视、眼睑不能闭合等)。

高功能性甲状腺腺瘤的局部表现同一般甲状腺腺瘤,多为甲状腺单发结节,实质感,表面光滑,边缘清楚,可随吞咽活动,无震颤和血管杂音,颈部淋巴结不大。

3)辅助检查要点:对于有上述临床症状,特别是有可疑甲亢症状和体征者,应常规做TSH、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)等甲状腺功能检查,以明确诊断。

甲状腺结节伴有可疑甲亢体征,特别是持续性心动过速者,也应进一步做甲状腺功能检查。同位素扫描结节部位显示为热结节,周围甲状腺组织显影或不显影,即可确定高功能性甲状腺腺瘤的诊断;FT3、FT4水平升高(特别是FT3升高)对诊断也有帮助,因本病易表现为T3型甲亢。

10.3 注意事项

10.3.1 体检中糖尿病的诊断主要依据化验结果。因血糖可以在糖尿病治疗过程中达到正常,故病史必须由受检者本人签字负责。

10.3.2 尿糖不能作为诊断糖尿病的依据。尿糖阳性而空腹血糖及餐后血糖正常,可诊断为肾性糖尿。先天性肾性糖尿,合格;肾脏疾病所致肾性糖尿,不合格。

10.3.3 本《手册》将空腹血糖受损(IFG)的界限值定为>6.1~6.9 mmol/L,在此范围内应做75克口服葡萄糖耐量试验,以防漏诊糖尿病。诊断为空腹血糖受损(IFG)或糖耐量减低(IGT),可按合格处理。

10.3.4 检测餐后2小时血糖(2hPG)具体操作要求:

1)考生空腹8-10小时后,口服溶于300米毫升水内的无水葡萄糖粉75克(5分钟内服完);

2)从服糖第一口开始计时,服糖后2小时在前臂采血测血糖;

3)血标本应尽早送检;

4)2hPG≥11.1mmol/L者,不合格。

10.3.5 患有甲亢时多伴有窦性心动过速,若体检中发现心率快经复查不能恢复者(仍高于100次/min),应注意仔细检查甲状腺,必要时检测血清TSH、FT3、FT4水平,以排除甲亢。

10.3.6 甲亢需注意与单纯性甲状腺肿相鉴别。单纯甲状腺肿只表现为甲状腺肿大,无甲亢的机体高代谢表现,实验室检查结果正常。

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作者: baike

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