国考体检甲状腺16 关于三度单纯性甲状腺肿

第十六条 三度单纯性甲状腺肿，不合格。

16.1 条文解释

单纯性甲状腺肿较多见于女性，甲状腺肿大、无甲亢毒性症状是其主要特征。发病与地区分布有关者称地方性甲状腺肿，缺碘是其主要病因，由于长期生活在缺碘的环境中，机体从食物和水中吸收的碘减少，血中甲状腺素浓度减低，使体内促甲状腺激素(TSH)分泌增多，使甲状腺发生代偿性增大。散发性单纯性甲状腺肿系由于机体对甲状腺素的需要相对增多，或某些药物、先天性因素等妨碍甲状腺素的合成而引起的甲状腺代偿性肿大。

16.1.1 地方性甲状腺肿 又称缺碘性或无毒性甲状腺肿，按其病理变化分为弥漫性甲状腺

肿和结节性甲状腺肿两种类型。这两种类型实际上是发病过程中的两个不同阶段，后者多由前者演变而成，即初期甲状腺呈弥漫性肿大，随病程发展可逐渐形成许多结节，其中有的可继发甲亢或癌变。

16.1.2 散发性甲状腺肿 散发于个别人，不呈地方性流行。病因主要有3种：①因处于青春发育期、妊娠期或哺乳期，机体对甲状腺素的生理需要量增加，造成甲状腺素相对不足，使甲状腺出现代偿性增大，多呈轻度弥漫性肿大，以后可自行缩小;②某些药物可以阻碍甲状腺激素的合成，长期服用这些药物会使甲状腺素合成减少，TSH分泌增加，刺激甲状腺增生肥大。③甲状腺激素先天生成发生障碍，导致甲状腺代偿性增生。

如果单纯性甲状腺肿已演变发展为三度肿大，特别是结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿，说明病期较长，甲状腺已出现严重的组织病理学改变。肿大的甲状腺可压迫周围组织器官引起呼吸、吞咽困难及颈静脉、上腔静脉、神经受压的症状，且有继发甲亢或癌变的可能，应及早进行手术治疗，因此，三度单纯性甲状腺肿不合格。

16.2 诊断要点

16.2.1 病史询问要点 长期居住区是否有该病流行，是否处于妊娠或哺乳期，发病的年龄、性别特点，除甲状腺肿大外是否有甲亢的全身毒性症状，有无声音嘶哑、吞咽困难、甲状腺肿大或结节的既往病史。

16.2.2 查体要点 注意甲状腺肿大的特点，如甲状腺是否呈均匀性肿大、左右两叶是否对称，质地软硬情况，表面是否光滑或呈结节感，结节性甲状腺肿在一侧或两侧甲状腺内可触及1个或多个大小不等的结节;有无局部受压表现，如压迫喉返神经引起声音嘶哑等;甲状腺肿或结节随吞咽动作活动情况(活动良好有助于与甲状腺癌鉴别);局部有无血管杂音及震颤(无血管杂音及震颤有助于与甲亢鉴别)。甲状腺肿大程度的判断详见第1篇第1.3.5节“甲状腺检查”。

16.2.3 辅助检查要点 根据甲状腺肿大的特点，一般不难作出诊断。作为体检，在不能与其他几种甲状腺疾病相鉴别时，可做相关辅助检查，以进一步明确诊断。

甲状腺B超：弥漫性甲状腺肿可见腺体呈弥漫性、对称性增大，表面光滑无结节;结节性甲状腺肿可见两侧叶呈不对称性增大，内见多个大小不等的结节，无明显包膜，结节回声强度不一，可有囊性变及钙化等。

甲状腺功能：单纯性甲状腺肿患者血清T3、T4水平多在正常范围，TSH可升高。

甲状腺自身抗体：阴性。此项检查有助于与慢性淋巴细胞性甲状腺炎相鉴别。

16.3 注意事项

以下几种甲状腺疾病体检不合格，故必须与单纯性甲状腺肿相鉴别。

1)甲亢：除甲状腺弥漫性肿大外，局部可触及震颤及听到血管杂音，此外还涉及多系统表现，如手指震颤、心动过速、脉压增大、眼球突出等，血清T3、T4水平增高。

2)甲状腺肿继发甲亢：无论甲状腺肿大程度如何，继发甲亢已不属于“单纯性甲状腺肿”。

3)慢性淋巴细胞性甲状腺炎：又称为桥本甲状腺炎，为一种自身免疫性疾病，可同时伴有干燥综合征、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等其他自身免疫性疾病。以下几点可供鉴别：本病多见于中老年人，年轻人罕见;甲状腺呈弥漫性增大，对称，质地坚韧而光滑;可伴有轻度甲状腺功能减低症状;一般不压迫喉返神经，无声音嘶哑现象;血抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、血抗甲状腺微粒体抗体(MCA)测定多呈阳性。

4)甲状腺癌：多为甲状腺单发结节，质硬、不光滑、较固定，不随吞咽活动，可伴有颈部淋巴结肿大，特别是压迫喉返神经出现声音嘶哑症状时，应高度怀疑本病，可进一步做甲状腺B超、同位素扫描或手术活检，以明确诊断。

5)高功能性甲状腺腺瘤：一般的甲状腺腺瘤应视为体检合格，但若继发甲亢(高功能性腺瘤)或癌变，则为体检不合格。鉴别诊断见相关章节。

1.3.5 甲状腺检查

1)视诊：除生理性肿大(例如在青春期、妊娠及哺乳期可略增大)外，正常人的甲状腺是看不见和摸不到的。如果肿大，应注意其大小、形状、对称性以及随吞咽动作的活动性。

2)触诊：医师立于受检者背后，双手拇指放在其颈后，用其他手指从甲状腺软骨向两侧触摸;也可站在受检者面前以右手拇指和其他手指在甲状软骨两旁触诊，同时让其作吞咽动作，注意甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面情况(光滑或呈结节感)、压痛、局部有无震颤及血管杂音、甲状腺结节的质地、形状及活动度等。

3)甲状腺肿大的分度：甲状腺肿大可分三度。Ⅰ度，不能看出肿大但能触及者;Ⅱ度，能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者;Ⅲ度，超过胸锁乳突肌外缘者。

4)甲状腺肿大的分型：弥漫型，甲状腺呈均匀性肿大，摸不到结节;结节型，在甲状腺上摸到1个或数个结节;混合型：在弥漫肿大的甲状腺上，摸到1个或数个结节。

1.3.6 乳腺检查

1)检查体位：受检者一般取坐位，必要时也可结合仰卧位检查。

2)视诊：观察乳腺外形是否对称(如果不对称，应查明原因)，是否有局限性隆起或凹陷，乳头有无内陷、糜烂或异常分泌物，乳腺皮肤有无红肿、静脉曲张、溃疡、酒窝状改变或桔皮样变。

3)触诊：检查者手指和手掌平置在乳腺上，轻施压力，可先从左乳腺外上象限开始，顺时针方向由浅入深进行触诊，触诊检查应包括乳腺外上、外下、内下、内上四个象限及中央(乳晕部)共5个区，以同样方法逆时针方向检查右侧乳腺。应着重观察有无乳腺肿块，肿块的部位、外形、数目、大小、质地、边界、触痛、活动度，与周围皮肤组织是否粘连;以手指轻压乳晕周围，注意有无乳头溢液及溢液的性质(血性、浆液性、棕色液、无色透明或乳汁样等);腋窝淋巴结是否肿大，若触及肿大淋巴结，应明确数目、大小、软硬度、活动度及是否相互融合等。

对男性应观察其乳腺发育情况，触诊时注意有无异常肿物。

1.3.7 脊柱、四肢关节检查

1)脊柱：受检者需充分暴露背部，观察脊柱有无侧弯、后凸或前凸，脊椎活动度，有无活动受限及畸形，有无压痛及叩击痛等。

2)四肢关节：检查时应充分暴露被检部位，注意双侧对比，观察四肢的外形及功能，步态，肢体活动情况，有无关节畸形或功能障碍，下肢有无水肿、静脉曲张、色素沉着或溃疡等。

1.3.8 外生殖器检查 此项检查主要针对男性;女性生殖器的检查列入妇科检查项目。

注意有无发育异常、畸形、疝、精索静脉曲张、鞘膜积液、睾丸结节、附睾结节、肿物及性病等。

精索静脉曲张的判定：轻度，阴囊外观正常，拉紧阴囊皮肤时可见阴囊内有少数静脉曲张，腹压增加时静脉无明显增粗，触诊静脉壁柔软;中度，未拉紧阴囊皮肤时即见静脉曲张，腹压增加时静脉稍增粗，触诊静脉壁柔软、迂曲、稍膨胀;重度，未拉紧阴囊皮肤时即可见阴囊内静脉成团状迂曲、怒张，触诊静脉壁粗硬、肥厚或伴有患侧睾丸萎缩。

1.3.9 肛诊检查 包括肛门视诊和直肠指诊。

1)肛门视诊：受检者取膝胸位，检查者以两手拇指将两侧臀部轻轻分开，观察有无肛周感染、肛裂、肛瘘、直肠脱垂及痔疮。

2)直肠指诊：受检者取膝胸位，检查时，嘱受检者保持肌肉松弛，避免肛门括约肌紧张。检查者右手戴一次性手套，食指涂以润滑剂，在受检者深呼吸时缓慢插入肛门内进行检查，着重注意有无肛管、直肠肿块及溃疡。指诊完毕，医师应查看指套有无血性或脓性分泌物。

对男性受检者同时注意检查前列腺的大小、形状、质地、压痛、光滑度、有无结节等。

注意：对外科阳性体征的描述，例如发现异常结节、肿物等，描述应统一以厘米(cm)为单位，而不能用比喻的方法，如蚕豆大等。

3)心率每分钟低于50次或高于110次。正常成人在安静状态下心率范围为60～100次/min，心率超过100次/min称为心动过速。心动过速分为生理性和病理性两种。跑步、饮酒、重体力劳动及精神紧张时心率加快，为生理性心动过速;由高热、贫血、甲状腺功能亢进、出血、疼痛、缺氧、心脏病等因素引起的心动过速，为病理性心动过速。

心率低于50次/分钟者，除见于各种心脏病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和病窦综合征等外，还可见于其他系统疾病如颅内压增高、高血钾、肾性高血压、甲状腺功能减退等，以及应用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物后，能够排除上述病理性改变所致者，合格;对心率高于110次/分钟者，能够排除高热、贫血、甲状腺功能亢进、出血、疼痛、缺氧、心脏病等病理性改变所致者，亦属体检合格。

8.2.7 甲状腺癌 甲状腺癌在全部恶性肿瘤中占2%左右，而且有增长的趋势，在头颈部恶性肿瘤中占首位。

1)病史询问要点：有无接受颈部放射治疗史，有无结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及其他部位恶性肿瘤史，有无声音嘶哑等伴随症状。

2)查体要点：注意甲状腺结节是单发还是多发，局限在一叶甲状腺还是两叶皆被累及，结节的大小、形状、质地及活动度，发音是否嘶哑，气管位置有无偏移，颈部淋巴结有无肿大等。

3)辅助检查要点：甲状腺结节，特别是单发结节，体检中往往难以确定其性质，需进一步做特殊检查。

①B超：了解甲状腺结节数目、性质(囊性、实性还是囊实性)，结节包膜是否完整，颈部淋巴结有无肿大。甲状腺癌在超声声图像中多表现为单发、低回声结节，肿瘤内可见微小钙化点，颈部可有肿大淋巴结。

②X线颈部平片：观察甲状腺结节内有无钙化灶，是否为泥沙样或絮状钙化，气管有无受压、移位。

③同位素核素扫描：甲状腺癌表现为甲状腺的冷或凉结节。扫描还能检查身体其他部位有无转移病灶。

甲状腺结节的良、恶性识别是体检中经常遇到的问题。若甲状腺结节伴有下列高危因素，需多考虑甲状腺癌的诊断，必要时做病理学检查，以明确诊断。

①甲状腺孤立实性结节，质硬，不光滑，活动度差。

②既往颈部有放射线接触史。

③既往长期有结节性甲状腺肿，而近期甲状腺结节迅速增大、变硬。

④有声音嘶哑、进食呛噎等伴随症状。

⑤甲状腺结节伴颈部淋巴结肿大。

⑥X线提示甲状腺肿物内有絮状或泥沙样钙化。

甲状腺功能亢进治愈后1年无症状和体征者，合格。

10.1 条文解释

内分泌系统的主要功能是通过释放各种激素，调节体内代谢、各脏器功能、生长发育、生殖与衰老等许多生理过程，维持人体内环境的相对稳定性。内分泌系统疾病按激素释放的部位，分为下丘脑-垂体病、肾上腺病、甲状腺病、甲状旁腺病、卵巢病、睾丸病等多种疾病;按功能情况，主要分为亢进、减退两种。治疗主要是针对机体的功能和代谢紊乱进行纠正，对功能亢进者可采用手术、同位素或药物等治疗方法，对功能减退者一般需采用激素补充或替代疗法。由于内分泌疾病多属终身性疾病，往往需要进行长期维持治疗，难以治愈，故各种内分泌疾病一经诊断，即应按体检不合格处理。

10.1.4 甲状腺功能亢进 简称甲亢，系指甲状腺呈高功能状态，为甲状腺本身或甲状腺外因素引起血中甲状腺激素浓度增高导致的以全身组织器官功能兴奋性升高、代谢率增高为主要表现的一种疾病。按病因可分为不同类型。

1)毒性弥漫性甲状腺肿：又称Graves病，在各类甲亢中最为常见，是由自身免疫紊乱而引起的，临床表现并不仅限于甲状腺，而是一种多系统的综合征。其特征有弥漫性甲状腺肿、高代谢征候群、眼征等。本病经过及时、系统的治疗，部分患者可以达到治愈。达到治愈标准且停药后经过一定时间(1年)的观察无相关症状、未遗留眼球突出、持续性心动过速、心律失常、心肌肥厚等体征、甲状腺功能正常者，应视为体检合格，但要由原诊治医院出具相关治愈证明(注明用药情况、停药时间、治疗效果、目前状况)。

2)高功能性甲状腺腺瘤：又称甲状腺毒性腺瘤、功能自主性甲状腺腺瘤，指甲状腺内有单个(少见多发)腺瘤，组织学结构虽和一般的甲状腺腺瘤相似，但其功能不受垂体的制约，能自主地合成、储存和分泌甲状腺激素，并抑制垂体促甲状腺激素(TSH)的分泌，使周围正常甲状腺组织受到不同程度的抑制，甚至腺体萎缩。本病一般采用手术治疗。现症患者，不合格;经治疗后1年以上无症状复发者，合格。

3)结节性毒性甲状腺肿：是在结节性甲状腺肿的基础上逐渐出现甲亢。本病多见于中老年人，甲亢症状相对较轻，主要表现为心动过速、消瘦、乏力，一般应采用手术或同位素等方法治疗，故不合格。经治疗后1年以上无症状复发者，合格。

4)其他类型的甲亢：如垂体性甲亢，是由于垂体肿瘤分泌过多TSH所致，比较少见;异位性TSH综合征，如绒毛膜癌、葡萄胎、支气管癌和直肠癌等均可分泌TSH样物质而引起甲亢。上述情况均不合格。

10.2.4 甲状腺功能亢进

1)病史询问要点：有无甲状腺结节等既往史，有无机体高代谢的症状，如心悸、多汗、怕热、多吃、消瘦、兴奋、失眠及性格改变等。

2)查体要点：毒性弥漫性甲状腺肿最有诊断意义的体征有甲状腺肿(甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质较软，无明显结节感，甲状腺可闻及血管杂音和扪及震颤)、高代谢征候群(主要有心动过速，一般心率大于100次/min，静息时仍快，为本病特征之一;尚可有伸舌或两手平举时细震颤、脉压增大等)和突眼(严重者可出现复视、眼睑不能闭合等)。

高功能性甲状腺腺瘤的局部表现同一般甲状腺腺瘤，多为甲状腺单发结节，实质感，表面光滑，边缘清楚，可随吞咽活动，无震颤和血管杂音，颈部淋巴结不大。

3)辅助检查要点：对于有上述临床症状，特别是有可疑甲亢症状和体征者，应常规做TSH、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)等甲状腺功能检查，以明确诊断。

甲状腺结节伴有可疑甲亢体征，特别是持续性心动过速者，也应进一步做甲状腺功能检查。同位素扫描结节部位显示为热结节，周围甲状腺组织显影或不显影，即可确定高功能性甲状腺腺瘤的诊断;FT3、FT4水平升高(特别是FT3升高)对诊断也有帮助，因本病易表现为T3型甲亢。

10.3.5 患有甲亢时多伴有窦性心动过速，若体检中发现心率快经复查不能恢复者(仍高于100次/min)，应注意仔细检查甲状腺，必要时检测血清TSH、FT3、FT4水平，以排除甲亢。

10.3.6 甲亢需注意与单纯性甲状腺肿相鉴别。单纯甲状腺肿只表现为甲状腺肿大，无甲亢的机体高代谢表现，实验室检查结果正常。