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研究生入学体检表

体  格  检  查  表

 

报考院校:西安电子科技大学                     报考专业

姓    名 性 别 民 族 职  业 半身免冠一寸照片(加盖体检医院骑缝章)
出生日期     年   月   日 婚 否 籍  贯      省
工作单位
既往
(以上由考生本人如实填写)

裸 眼

视 力

矫 正

视 力

右       矫正度数 医师意见

(签字)

1.眼科

2.

3.口腔

左       矫正度数
其 他

眼 病

色 觉

检 查

彩色图案及编码
单颜色识别

、绿、紫、蓝、黄

听力 右            公尺 耳疾
左            公尺
嗅觉 鼻 及 鼻

窦 疾 病

颜面部 咽    喉
口腔 门    齿
其他

身长 公分 体  重 公斤 皮 肤 医师意见

(签字)

淋巴 甲状腺 脊 柱
四肢
关节 平跖足
其他

说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重病情,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。

 

 

 

 

 

 

血    压 毫米

汞柱

 率

(次/分)

医师意见

(签字)

发 育 及

营养状况

神 经 及

精    神

   及

呼 吸 道

心 脏 及

血    管

腹    部

器    官

其    他
化验检查

(要附化验单据)

肝 功 尿
胸部放射线

检查

医师签字
其他检查 口 吃 外 貌

异 常

体检结论                        负责医师签字               (盖章)
体检医院意见                        体检医院        年   月   日(盖章)
复审意见                        复审单位签字                (盖章)
备注

注:此页请打印于第一页背面。

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作者: baike

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