体 格 检 查 表
报考院校：西安电子科技大学 报考专业：
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | 职 业 | 半身免冠一寸照片（加盖体检医院骑缝章） | ||||||||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 婚 否 | 籍 贯 | 省 | ||||||||||
| 工作单位 | ||||||||||||||
| 既往病史 | ||||||||||||||
| （以上由考生本人如实填写） | ||||||||||||||
| 五
官 科 |
眼 | 裸 眼
视 力 |
右 | 矫 正
视 力 |
右 矫正度数 | 医师意见
（签字） 1.眼科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 |
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| 左 | 左 矫正度数 | |||||||||||||
| 其 他
眼 病 |
色 觉
检 查 |
彩色图案及编码 | ||||||||||||
| 单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄 |
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| 耳 | 听力 | 右 公尺 | 耳疾 | |||||||||||
| 左 公尺 | ||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻 及 鼻
窦 疾 病 |
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| 颜面部 | 咽 喉 | |||||||||||||
| 口腔 | 唇 | 门 齿 | ||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||
| 外
科 |
身长 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 皮 肤 | 医师意见
（签字） |
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| 淋巴 | 甲状腺 | 脊 柱 | ||||||||||||
| 四肢 | ||||||||||||||
| 关节 | 平跖足 | |||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重病情，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
| 内
科 |
血 压 | 毫米
汞柱 |
心 率
（次/分） |
医师意见
（签字） |
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| 发 育 及
营养状况 |
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| 神 经 及
精 神 |
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| 肺 及
呼 吸 道 |
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| 心 脏 及
血 管 |
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| 腹 部
器 官 |
肝 | |||||||||
| 脾 | ||||||||||
| 其 他 | ||||||||||
| 化验检查
（要附化验单据） |
血 | 肝 功 | 尿 | |||||||
| 胸部放射线
检查 |
医师签字 | |||||||||
| 其他检查 | 口 吃 | 外 貌
异 常 |
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| 体检结论 | 负责医师签字 （盖章） | |||||||||
| 体检医院意见 | 体检医院 年 月 日（盖章） | |||||||||
| 复审意见 | 复审单位签字 （盖章） | |||||||||
| 备注 | ||||||||||
注：此页请打印于第一页背面。
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