如果出现三级杂音不一定不合格，建议同时换医院进行检查

1.2  内科检查

1.2.1  病史搜集  含既往病史、个人史、家族史、不适症状，应按系统顺序，边查边问，重点询问有无经正规医院确诊的慢性病、精神疾病及传染病史等，目前用药情况及治疗效果。

1.2.2  心脏检查  含望诊、触诊、叩诊、听诊，以叩诊及听诊为主，对于判断有无器质性心脏病以及心脏病的病因、性质、部位、程度等，均具有重要意义。结合心电图及X线、超声心动图等检查，常可对许多心脏病作出初步的诊断。

1）检查体位：受检者取平卧位，在安静状态下进行。二尖瓣区有可疑病理性杂音时，可取左侧卧位，用钟型胸件听诊最为清楚。

2）望诊：观察心尖搏动的位置、强度、范围、节律、频度有无异常，心前区外形，同时还应注意观察受检者一般情况，注意有无发绀、苍白、杵状指、生长发育异常等。

3）触诊：注意心尖搏动的位置、范围、强弱及有无震颤，有无心包摩擦感。依震颤出现的时间可分为收缩期、舒张期及连续性震颤，结合震颤出现的部位判断其临床意义（见表1）。

表1  心脏各种震颤的临床意义

出现时间	出现部位	提示疾病
收缩期     舒张期 连续性	胸骨右缘第二肋间 胸骨左缘第二肋间 胸骨左缘第三、四肋间 心尖部 胸骨左缘第二肋间及其附近	主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭

4）叩诊：用指指叩诊法，沿肋间由外向内、自上而下为序进行，用力要均匀。心界扩大者应进行测量，从胸骨中线量至各肋间浊音开始点，用尺测量不得随胸壁弯曲，应取其直线距离。

5）听诊：按二尖瓣区（心尖区）、三尖瓣区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区的顺序进行，还应特别注意听诊胸骨左缘，以防先天性心脏病杂音漏诊。听诊内容包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等。

①心率：心律匀齐时最少数15秒，心律不齐时最少数60秒。正常成人心率为60～100次/min，超过100次/min为心动过速，低于60次/min为心动过缓。

②心律：如果有早搏，应记录每分钟几次；如果心律紊乱无规律，应结合心电图予以记录。

③心音：注意有无异常心音，如心音亢进、心音减弱、额外心音、心音分裂等。

④杂音：分为生理性杂音（功能性杂音）和病理性杂音（器质性杂音）。听诊发现杂音，应根据杂音的部位、强度、性质、长短、出现时间、传导情况及其随体位、呼吸的变化情况等进行判定。

心脏收缩期杂音强度分级见表2。生理性收缩期杂音，一般心尖区不超过2级，肺动脉瓣区不超过3级，主动脉瓣区不超过1级，杂音性质柔和、吹风样，局限不传导。舒张期杂音均属病理性，杂音响度仅分为轻度或响亮。生理性与病理性收缩期杂音鉴别要点见表3。

 

表2  心脏收缩期杂音强度分级

级别	杂音特点	震颤
1 2 3 4 5 6	很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略 较易听到，不太响亮 明显的杂音，较响亮 杂音响亮 杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到 杂音震耳，即使听诊器距胸壁一定距离亦可听到	无 无 无或可能有 有 明显 强烈

 

 

表3  心脏生理性与病理性收缩期杂音鉴别要点

鉴别要点	生理性杂音	病理性杂音
杂音部位 出现时间 杂音强度 杂音性质 传导范围 易变性   心脏形态	多在二尖瓣或肺动脉瓣听诊区 发生于收缩早期，不掩盖第一音 一般不超过2级 柔和，吹风样 一般比较局限 易变化，时有时无，受呼吸、体位变化的影响 正常	各瓣膜听诊区 占收缩期的大部分或全部，掩盖第一音常在3级以上（主动脉瓣区超过1级） 多粗糙，吹风样或雷鸣样 传导范围较广 持久存在，变化较小，多不受呼吸、体位变化的影响 可有心房或心室增大

1.1.6  需排除病理性改变的几种异常情况：

1）心脏杂音：分两种，一种是生理性杂音，又称功能性杂音，存在此种杂音者心脏血管无器质性病变，心脏的其他检查如心电图、X线、超声心动图等均无异常发现；另一种是病理性杂音，也称器质性杂音，见于有器质性心脏血管病的患者，常因瓣膜病变、心脏扩大、血液异常分流或返流、心室射血受阻及大血管腔径改变所致。生理性与病理性收缩期杂音的鉴别详见第1篇1.2.2中的表3；舒张期杂音、连续性杂音均属于病理性杂音。在具体操作上，当体检医生听诊发现可疑性病理性杂音时，可作进一步检查，如超声心动图，以排除病理性杂音。

2）频发期前收缩（早搏）：指每分钟6次以上的期前收缩（早搏）。可进一步做超声心动图（UCG）等检查，检查结果正常者，按合格处理。

3）心率每分钟低于50次或高于110次。正常成人在安静状态下心率范围为60～100次/min，心率超过100次/min称为心动过速。心动过速分为生理性和病理性两种。跑步、饮酒、重体力劳动及精神紧张时心率加快，为生理性心动过速；由高热、贫血、甲状腺功能亢进、出血、疼痛、缺氧、心脏病等因素引起的心动过速，为病理性心动过速。

心率低于50次/分钟者，除见于各种心脏病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和病窦综合征等外，还可见于其他系统疾病如颅内压增高、高血钾、肾性高血压、甲状腺功能减退等，以及应用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物后，能够排除上述病理性改变所致者，合格；对心率高于110次/分钟者，能够排除高热、贫血、甲状腺功能亢进、出血、疼痛、缺氧、心脏病等病理性改变所致者，亦属体检合格。

对心率每分钟低于50次或高于110次，可根据需要进一步做超声心动图等检查，排除病理性改变。

当听诊心率与心电图显示的心率结果不一致时，以听诊心率结果为准。

4）心电图异常的其他情况：主要是指一些轻度的心电图异常改变。这些异常的心电图既不属于大致正常心电图，又不属于典型的病理性心电图，需经进一步检查排除病理性改变后，才可作出体检合格的体检结论。譬如：

①ST段下降，T波改变。出现上述异常时，作结论应谨慎，因非冠心病者，心电图上也可有ST-T改变。若无证据证明有病理性改变者，不能轻易作不合格结论。比较经济易行的除外病理性改变的方法是进一步做心得安试验。如用药后ST-T恢复正常为阳性，则是功能性的，提示为植物神经功能紊乱所致；若ST-T异常持续存在，未完全恢复或无改变为阴性，通常是器质性的，提示为心肌缺血或心肌损害。

②Q-T间期轻度延长。对Q-T间期轻度延长者，若Q-Tc轻度延长（在0.44-0.46秒之间），因发生心血管事件的几率很小，可作合格结论；若Q-Tc在0.48秒以上，因容易发生心血管事件，不合格；对大于0.46秒但小于0.48秒者，需做进一步检查，如心脏负荷试验等，根据试验结果确定是否合格。

③S₁S₂S₃综合征。S₁S₂S₃综合征既可见于正常变异，也可见于先天性心脏病或肺心病引起的右室肥厚等情况。比较经济易行的除外病理性改变的方法是做超声心动图检查。如果有心室肥厚，则这种心电图是由病理性因素所致，属体检不合格；反之，如超声心动图检查未发现异常，则可作出体检合格的结论。

④心电轴明显右偏或左偏。心电轴明显右偏即可见于右心室肥厚的患者，也可见于健康人，心电轴明显左偏即可见于左心室肥厚的患者，也可见于健康人，需进一步做超声心动图检查明确诊断。

1.1.7  典型的病理性心电图

如非生理原因所致的窦性心动过速（心率每分钟高于110次）和过缓（心率每分钟低于50次）、各种室上性或室性心动过速（导管消融治愈者除外）、心房扑动和颤动（导管消融治愈者除外）、慢快综合征、预激综合征（导管消融治愈者除外）、传导阻滞(包括窦房阻滞、二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞、左束支阻滞、多束支阻滞等)和病态窦房结综合征（SSS），等等，不合格。

需要注意的是，起搏器心律虽也属于病理性心电图，但因绝大多数患者终身不发病，预后好，一般不会引发心血管事件，可正常履行公务员职责，只要没有器质性心脏病，心功能正常等，属体检合格。

    1.2  诊断要点

体检过程中心脏疾病的诊断主要依据病史、内科查体、心电图检查及胸部X线检查，发现可疑者，可根据实际情况，选择会诊、超声心动图检查等方法取得更可靠的诊断依据。作为体检，介入性诊断方法一般不作为进一步的检查项目。

  1.3  注意事项

1.3.1  关于“心脏听诊有杂音”  青年人在体检中可因紧张、活动多等因素，出现心脏生理性杂音增强的现象。收缩期杂音按6级分级，主动脉瓣区1级、心尖区2级、肺动脉瓣区3级以内的柔和的递减性吹风样杂音属于生理性杂音。对出现级别略超过上述等级的柔和的递减性吹风样杂音者，可让其在休息安静后复检，当心率和血压趋向正常后杂音级别能达到规定级别，仍可认为是生理性杂音。对杂音定性无把握时，应做超声心动图等相关检查。

1.3.2  关于“每分钟6次以上的频发期前收缩”。可进一步做超声心动图等检查，检查结果未发现异常者，应作合格结论。注意，对频发期前收缩不可用24小时心电图作为诊断（因考生有作弊的机会，造成结果无效）。

对病理性心电图，应当场复检心电图，如无变化，作不合格结论。事后不再安排复检。

1.3.3  关于“心率每分钟大于110次/分钟或小于50次/分钟”

1）对有确实证据证实为运动员心脏、身体素质好的窦性心动过缓、心率略低于50次/分钟者，可以作为个案研究处理，对确属“运动员心脏”的考生，按体检合格对待。

2）对心率持续大于110次/分钟或小于50次/分钟，应做进一步检查，譬如超声心动图、甲状腺功能检测等，对未发现病理性原因所致者，按体检合格对待；对听诊心率正常而心电图心率增快，两者不一致时，以听诊心率结果为准。

3）对明确的的病理性杂音，理论上也应当场复检，如无变化，一般情况下可以作出不合格结论。但鉴于某些轻度的心脏病（见1.1.4，属体检合格）也可表现为病理性杂音，因此，从人文主义角度考虑，建议最好先做超声心动图检查确认诊断，对不能确诊疾病（严重的器质性心脏病或轻度先天性心脏病）者，再进行当场复检，当场复检应换其他专家进行，只复检一次，并以当场复检结果作为是否合格的依据。