公务员体检中的肾功三项应该包括：尿素氮（正常值为2.86～8.21mmol/L）、肌酐（正常值为62～106umol/L）、尿酸（正常值为202～416umol/L）。若上述三项指标出现异常时，建议前往医院进一步完善相关检查以明确诊断，根据临床表现及检查结果得出相应的诊断，再进行对应的治疗，然后复查上述指标。

6.3.5  血肌酐(CR)  肌酐是人体肌肉代谢的产物，不易受饮食和尿量因素影响，能更灵敏地反映肾功能，是诊断肾功能衰竭的重要指标，其水平往往与肾功能的损伤程度成正比。血肌酐检测采用苦味酸法或酶法。

【参考值】  苦味酸法：男性44～133 μmol/L，女性70～106 μmol/L。酶法；男性53～97 μmol/L，女性44～80 μmol/L。

当血尿素和血肌酐都用“mmol/ L”为单位时，尿素／肌酐比值的参考值为25～40。当比值<25时，考虑蛋白质的摄入不足及肾小管急性坏死；>40时，考虑肾前性原因所致。

由于血尿素、肌酐的测定值容易受溶血、胆红素以及药物等因素影响，所以同时升高一般有诊断意义，肾脏实质性病变时血尿素升高的程度较血肌酐更明显。需要注意的是，肌酐并不是判断肾功能损害的早期金标准，必要时需到医院肾内科做进一步详查，以排除或诊断肾脏疾病，并作出体检结论。

3.1.5  多发性骨髓瘤  为恶性浆细胞疾病中最常见的一种，其特点是单克隆浆细胞呈肿瘤性增生，从而破坏骨组织。临床上主要表现为骨痛、病理性骨折、贫血、高血钙、肾功能损害及易发生感染等。本病一经诊断，作不合格结论。

4.2.2  其他肺外结核

1）肾结核：常继发于全身其他器官的结核病变，尤其是肺结核。肾结核多发生在20～40岁的成人，全身症状一般不明显，主要表现为膀胱刺激症（尿频、尿急、尿痛）以及血尿、脓尿、腰痛等。查体时应注意全身其他部位有无结核病灶，尤其是男性的前列腺、输精管、附睾有无结节，肾区有无肿块，肋脊角有无叩痛。需注意肾结核在初期临床症状甚少，一般仅在检验尿液时有异常发现。肾结核的尿液检查呈酸性反应，可见红细胞、白细胞数量增多，甚至出现蛋白尿和肾功能异常，进一步做尿液涂片或培养查出结核分枝杆菌即可确诊。腹部CT、B超检查可发现肾实质破坏、钙化、空洞。静脉肾盂造影对诊断也有帮助。

2）骨结核：绝大多数继发于肺结核，常见发病部位是脊柱，其次是膝、髋、肘等关节。可有午后低热、倦怠、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身中毒症状。查体可见患病关节功能障碍、肿胀、疼痛和畸形。可疑病例应做相应部位X线或CT等检查，以明确诊断。

3）腹膜结核：即结核性腹膜炎，是由于结核分枝杆菌感染而引起的慢性弥漫性腹膜炎症，分为渗出型（腹水型）、干酪型和粘连型等3种类型，以渗出型最为多见。如果3种类型重叠存在，称为混合型。除全身中毒症状（低热、盗汗、乏力、消瘦等）外，查体可有腹部压痛伴反跳痛，粘连型者腹壁触诊有柔韧感（揉面感）；可有腹水征；腹部包块多见于粘连型或干酪型。

4）淋巴结核：重点询问有无结核病密切接触史、结核病病史或淋巴结核破溃史。颈淋巴结核较为多见，早期表现为颈部淋巴结慢性无痛性肿大，淋巴结质硬、成堆、活动或粘连成串，也可液化破溃形成慢性窦道。X线胸片有时可伴有肺部结核病灶。对可疑病例，可进行活组织病理学检查，以明确诊断。

9  关于肾脏疾病

第九条  肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全，不合格。

    9.1  条文解释

肾脏疾病发病率高，不同的肾脏疾病预后也不同，本条款主要是针对一些严重的肾脏病而制定。常见的有急性肾炎、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病临床上难以彻底治愈，容易反复发作或进行性发展，随着病程的不断发展在后期可出现不同程度的肾功能损害，甚至肾功能衰竭，故不合格。

9.1.1  肾炎  这里泛指各种肾炎，包括急性、慢性、原发性和继发性肾炎。原发性者病因不清，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等；继发性者是指由其他全身性疾病累及肾脏所致，肾炎是原发疾病的严重并发症之一，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。上述疾病如治疗不当，后期均可发展为不同程度的肾功能不全，甚至肾功能衰竭，需要长期透析治疗或做肾移植手术才能维持生命。

9.1.2  慢性肾盂肾炎  肾盂肾炎是指肾脏及肾盂的炎症，属于上尿路感染，大都由细菌上行感染所致，故常伴有下尿路感染，如膀胱炎、尿道炎等。尿路梗阻如尿路结石、狭窄致使尿流不畅、局部抗菌能力降低，是肾盂肾炎的重要诱因。据统计，尿路梗阻者约60%并发肾盂肾炎。根据临床病程及症状，将肾盂肾炎分为急性及慢性两期。急性肾盂肾炎若治疗及时、规范，可完全治愈；若未能治愈，可转为慢性肾盂肾炎，感染可反复发作，肾脏损伤日益严重，肾实质萎缩，肾盂肾盏变形、狭窄，而最终可损害肾功能。

9.1.3  多囊肾  是肾脏的一种先天性异常，为遗传性疾病，在遗传方式上表现为常染色体显性遗传（成人型）和常染色体隐性遗传（婴儿型）两种，以前者多见，发病率约0.1%。大多数患者在40岁左右开始出现症状，临床主要表现为腰痛、腹部肿块、血尿和高血压。病变特点为双肾增大，肾皮质和髓质内满布大小不等的囊肿，两侧肾脏病变程度可不一致，并可伴有其他脏器如肝脏、脾脏、胰腺的囊肿。本病属于进行性发展的疾病，囊肿随病程发展而不断增多、增大，压迫肾实质并导致并发症的发生，使功能型肾实质日益减少，最终可导致肾功能衰竭。

9.1.4  肾功能不全  分为急性、慢性两种，体检中遇到者一般均为慢性病例。肾功能不全与肾功能衰竭是疾病发展的不同阶段，从肾功能不全逐渐进展到肾功能衰竭期、尿毒症期（慢性肾功能衰竭的终末阶段），此阶段可统称为慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭是各种原发性和继发性慢性肾脏疾病持续进展、肾功能恶化的结果，是肾脏疾病的功能诊断，最终出现以代谢废物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱、肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征。

    9.2  诊断要点

9.2.1  急性肾炎  包括各种病因引起的急性肾小球疾患，以感染引起的急性肾小球肾炎最常见。

1）病史询问要点：发病前1～3周有无扁桃体炎、咽峡炎等上呼吸道感染史，以及丹毒、脓皮病等皮肤链球菌感染史。

2）查体要点：本病以急性肾炎综合征为主要表现，体检时应注意有无水肿（特别是眼睑水肿）、高血压。

3）辅助检查要点：尿常规检查可见尿液异常，如血尿、蛋白尿，部分病例尿沉渣检查可见到上皮细胞和各种管型。血尿为诊断急性肾炎的必备条件，没有血尿不能诊断急性肾炎。蛋白尿则可轻可重。

一般根据咽峡部、皮肤等处链球菌感染后发生水肿（轻者多只有上眼睑水肿），高血压，尿液检查有血尿（肉眼血尿或镜下血尿）、蛋白尿，即可作出临床诊断。表现不典型而怀疑本病者需要详查，特别应反复检查尿常规，以协助确诊。

9.2.2  慢性肾炎  系由多种病因引起的一组肾小球疾病，蛋白尿、水肿、高血压是其主要临床表现，它与急性肾炎是两种不同的疾病，大部分慢性肾炎患者并无急性肾炎病史。

1）病史询问要点：起病经过，大多数为隐匿起病，病程长，病情发展缓慢，多以水肿为首发症状。

2）查体要点：注意有无水肿，特别是眼睑、下肢水肿，有无高血压。

3）辅助检查要点：慢性肾炎活动的指标包括持续性镜下血尿、红细胞颗粒管型尿、尿白细胞及上皮细胞明显增多，伴有高血压或高度水肿，容易发展成为慢性肾功能衰竭。

9.2.3  继发性肾炎  以弥漫性结缔组织病引起者最为常见，其中由系统性红斑狼疮累及肾脏者称为狼疮性肾炎，过敏性紫癜累及肾脏者称为紫癜性肾炎。

1）病史询问要点：有无相关病史，特别是红斑狼疮或过敏性紫癜等疾病史。

2）查体要点：狼疮性肾炎除急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）外，结合皮肤特有病损表现、多系统多器官受累表现，紫癜性肾炎结合典型的皮疹特征，可以作出临床诊断。

3）辅助检查要点：尿常规检查见血尿、蛋白尿，部分可见到上皮细胞和各种管型，表现基本同肾小球肾炎。作为公务员录用体检，各种肾炎均按不合格处理，故一般不再做进一步详查确定肾炎分类。

9.2.4  慢性肾盂肾炎

1）病史询问要点：有无急性肾盂肾炎病史，有无尿频、尿急等尿路刺激症状，有无低热、乏力、腰酸、腰痛等症状。

2）查体要点：本病一般体征不明显。

3）辅助检查要点：尿常规检查是最简便而可靠的检测方法，可见白细胞、蛋白尿，有的可见脓尿（白细胞＞5个/高倍视野）。腹部B超检查有时可见肾盂变形、积水，肾脏外形不光滑，或两肾大小明显不等。

慢性肾盂肾炎的临床表现较为复杂，作为体检，对病史不可靠或泌尿系统症状不典型者，只要多次尿液检查均显示异常（以白细胞增多为主），B超检查提示肾脏有形态或梗阻性改变，即可作出临床诊断。

9.2.5  多囊肾

1）病史询问要点：有无本病家族史，有无腰痛、血尿、尿路感染等症状。

2）查体要点：注意有无高血压，多囊肾患者约半数有高血压，同时注意有无腹部或腰部包块。

3）辅助检查要点：多囊肾诊断主要依据B超检查，可见肾轮廓增大，形态失常，肾实质内显示多个大小不等的无回声区，呈弥漫性分布，互不相通，常合并其他脏器病变，如多囊肝、多囊脾。

本病应注意与单纯性肾囊肿相鉴别。后者一般无临床症状，不引起肾功能不全，常在体检做B超检查时偶然发现。孤立性肾囊肿多数发生在单侧，呈圆形或椭圆形，位于肾皮质，内部无回声，壁薄、光滑，后方回声增强；多发性肾囊肿肾内可见多个呈圆形或椭圆形无回声区，来自于肾皮质，不与集合系统相通。一般通过B超检查即可明确诊断。

9.2.6  肾功能不全

1）病史询问要点：有无慢性肾脏疾病史及其他可导致肾功能不全的疾病史，如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压、糖尿病、痛风、系统性红斑狼疮、药物或化学物损害及中毒等；有无家族性肾脏病史，如多囊肾、遗传性肾炎等；有无泌尿系统症状，如血尿、水肿、尿路刺激征、排尿困难或异常；有无肾脏创伤、手术史或盆腔癌肿史等。

需要注意的是，慢性肾功能不全可以无明确病史，药物或化学物损害及中毒常被忽略。

2）查体要点：体检中偶可发现肾功能不全，患者可无明显的不适和体征。查体时应特别注意有无贫血、高血压。

3）辅助检查要点：一般所说的肾功能是指肾小球的滤过功能。了解肾功能情况主要参考以下指标：

①血肌酐、血尿素：血清肌酐因其分子量小，可以自由地通过肾小球基底膜，而肾小管很少吸收，故几乎完全从尿中排出，同时肌酐受饮食的影响小，所以血清肌酐值升高可以初步反映肾小球的滤过功能；血尿素易受尿量和饮食影响，当饮水量减少或/和饮食中蛋白质过多时可暂时性增高，而在肾功能不全的早期不一定升高，故虽可作为判断肾小球功能的指标，但不如血肌酐准确。

②肌酐清除率：是指每分钟被肾脏清除的肌酐的血浆量，其计算公式是：肌酐清除率=尿肌酐×每分钟尿量（毫升）/血肌酐。由于肌酐清除率与肾小球的滤过率相近似，可基本反映肾小球的滤过功能，故一般可用肌酐清除率代表肾小球滤过率。

③血红蛋白、红细胞：慢性肾功能衰竭患者的贫血反映了肾实质损伤。

④尿常规：应特别注意管型及尿相对密度，因为尿相对密度是检查肾小管功能的重要指标，能够直接反映肾脏的浓缩功能。

⑤B超：慢性肾功能衰竭的声像图特点为肾脏缩小，肾包膜皱缩，肾实质回声增强、变薄。一般情况下，肾脏萎缩越明显，说明肾功能越差。

⑥胱抑素C：是检测肾功能的良好标志物，不受诸多生理病理因素的影响。

肾功能不全一般根据血肌酐升高只能初步作出判断，需进一步检查，特别是应检查肌酐清除率等指标。若血肌酐和肌酐清除率均异常时，才可以诊断肾功能不全。其他指标如尿常规、血红蛋白、肾脏超声、胱抑素C等异常的项目越多，越支持肾功能不全的诊断。

    9.3  注意事项

9.3.1  关于诊断  肾脏疾病特别是肾小球疾病的诊断方法，有临床诊断和病理诊断两种。临床诊断是根据症状、体征及实验室检查而作出的判断，是医生对疾病的人为的归纳与划分；病理诊断是通过对肾实质（主要是肾皮质）进行穿刺活检，用光镜、电镜、免疫荧光等手段明确其病理改变。作为体检，为便于实际操作，如果仅以临床诊断为依据即可作出结论者，一般不必进行肾穿刺等侵袭性检查。

9.3.2  关于肾脏先天性异常  除多囊肾、单纯性肾囊肿外，B超检查还可能发现其他一些肾脏先天性发育异常，包括数目异常、结构异常、位置异常及形态异常等，例如一侧肾缺如（孤立肾）、异位肾、游走肾、马蹄肾、肾萎缩、肾发育不全等。只要尿液检查正常，肾功能良好，不引起肾功能进行性损害及无泌尿系统梗阻、感染等并发症，可视为体检合格。

9.3.3  关于肾移植手术  尿毒症晚期通过肾移植手术虽可使肾功能恢复正常，但肾移植术后需要长期应用药物抵抗排斥反应，治疗费用昂贵，须经常到医院随诊复检，且预后不好，故应按体检不合格处理。透析维持治疗者也应同样处理。

9.3.4  关于IgA肾病  IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉淀为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的病因，也是我国常见的肾小球疾病，并成为终末期肾脏病的重要病因之一。IgA肾病的病理变化多种多样，可涉及增生性肾小球肾炎几乎所有的病理类型，病变程度可轻重不一，主要病理类型为系膜增生性肾小球肾炎。所以，IgA肾病本身就属于肾炎的范畴，按照体检标准第九条规定，肾炎，不合格，故IgA肾病也属体检不合格。

9.3.5  关于无症状蛋白尿  无症状蛋白尿既可见于病理性，也可见于生理性。一般来说，病理性蛋白尿的特点为尿蛋白量明显增多，尿蛋白持续阳性，可见于各种急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、放射性肾炎及肾内其他炎性病变、多发性骨髓瘤、肾功能衰竭、肾移植术后等，属不合格。

而生理性（包括功能性和体位性）蛋白尿的特点为尿蛋白定性试验一般不超过+，且多为暂时性，通常发生于剧烈运动、进食高蛋白饮食后、精神紧张、寒冷、发热等，这种蛋白尿并不反映肾脏有实质性病变，因此不能作为肾脏疾病看待。

对尿蛋白阳性者，应先在本院进行复查，并告知考生留尿前注意事项，特别是嘱考生复查前三天不要剧烈运动及高蛋白饮食，避开感冒发热、到体检机构后待身体暖和一些后再留取尿标本，并根据考录机关要求，尽可能延长复查间期。采取上述措施后如仍为蛋白尿，就需要到肾内科做进一步检查，常见的是做尿蛋白定量和尿蛋白电泳，以区分尿蛋白性质。对于尿蛋白定量小于1.0g/d，以白蛋白为主而无血尿者，称为单纯性蛋白尿，一般预后良好，很少发生肾功能损伤，可作合格结论，反之，则属不合格。

9.3.6  关于镜下血尿  约98%的血尿是由泌尿系统疾病引起，2%的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。此外，女性月经期间易将经血混入尿中，也可导致尿红细胞增多，需注意区别。一般而言，对真正的镜下血尿首先要做相差显微镜检查，如镜下红细胞大小不一、形态多样，为肾小球性血尿，见于肾小球性肾炎，不合格；如镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿，提示血尿来源于肾后，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺等部位的病变（如尿路感染、结石、结核及肿瘤等），需具体分析，根据病变性质作出结论。