高血脂

高脂血症是指血脂水平过高，可直接引起一些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。

病因

高脂血症可分为原发性和继发性两类。原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷或多基因缺陷，使参与脂蛋白转运和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素(饮食、营养、药物)和通过未知的机制而致。继发性多发生于代谢性紊乱疾病(糖尿病、高血压、黏液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进)，或与其他因素年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动等有关。

临床表现

高脂血症的临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉硬化。尽管高脂血症可引起黄色瘤，但其发生率并不很高;而动脉粥样硬化的发生和发展又是一种缓慢渐进的过程。因此在通常情况下，多数患者并无明显症状和异常体征。不少人是由于其他原因进行血液生化检验时才发现有血浆脂蛋白水平升高。

检查

1.测定血脂谱全套

空腹TC、TG、LDL-C、HDL-C。

2.判断血浆中有无乳糜微粒存在

可采用简易的方法，即把血浆放置4℃冰箱中过夜，然后观察血浆是否有“奶油样”的顶层。

3.血浆低密度脂蛋白(LDL-C)浓度

1～2周内血浆胆固醇水平可有±10%的变异，实验室的变异容许在3%以内。

4.有关脂代谢的特殊检查

(1)载脂蛋白测定测定血浆ApoB和ApoAⅠ水平对于预测冠心病的危险性具有重要意义。

(2)体内脂蛋白代谢测试此外，还可进行基因DNA突变分析、脂蛋白-受体相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、胆固醇脂化酶与合成酶等方面的测定。

5.其他检查

家族性混合型高脂血症和家族性高三酰甘油血症存在胰岛素抵抗，其血浆胰岛素水平升高，临床上可表现为糖耐量异常;Ⅲ型高脂蛋白血症常合并有糖尿病;家族性混合型高脂血症可伴有高尿酸血症;Ⅲ型高脂蛋白血症患者可伴有甲状腺功能减低。

诊断

关于高脂血症的诊断标准，目前国际和国内尚无统一的方法。既往认为血浆总胆固醇浓度>5.17mmol/L(200mg/dl)可定为高胆固醇血症，血浆三酰甘油浓度>2.3mmol/L(200mg/dl)为高三酰甘油血症。各地由于所测人群不同以及所采用的测试方法的差异等因素，所制定的高脂血症诊断标准不一。但为了防治动脉粥样硬化和冠心病，合适的血浆胆固醇水平应该根据患者未来发生心脑血管疾病的风险来决定，发生风险越高，合适的血浆胆固醇水平应该越低。

新的标准建议在LDL-C浓度>130mg/dl时开始药物治疗，以LDL-C浓度<100mg/dl为治疗目标，如果未来发生心脑血管疾病的风险很高应该更早的开始药物治疗和采取更严格的治疗目标。低HDL-C浓度为冠心病的一项危险因素，为<40mg/dl。降低了三酰甘油的分类的标准，更注重其中度升高。

治疗

1.控制理想体重

许多流行病学资料显示，肥胖人群的平均血浆胆固醇和三酰甘油水平显著高于同龄的非肥胖者。除了体重指数(BMI)与血脂水平呈明显正相关外，身体脂肪的分布也与血浆脂蛋白水平关系密切。一般来说，中心型肥胖者更容易发生高脂血症。肥胖者的体重减轻后，血脂紊乱亦可恢复正常。

2.运动锻炼

体育运动不但可以增强心肺功能、改善胰岛素抵抗和葡萄糖耐量，而且还可减轻体重、降低血浆三酰甘油和胆固醇水平，升高HDL胆固醇水平。

为了达到安全有效的目的，进行运动锻炼时应注意以下事项：

(1)运动强度通常以运动后的心率水平来衡量运动量的大小，适宜的运动强度一般是运动后的心率控制在个人最大心率的80%左右。运动形式以中速步行、慢跑、游泳、跳绳、做健身操、骑自行车等有氧活动为宜。

(2)运动持续时间每次运动开始之前，应先进行5～10min的预备活动，使心率逐渐达到上述水平，然后维持20～30分钟。运动完后最好再进行5～10min的放松活动。每周至少活动3～4次。

(3)运动时应注意安全保护。

3.戒烟

吸烟可升高血浆胆固醇和三酰甘油水平，降低HDL-胆固醇水平。停止吸烟1年，血浆HDL-胆固醇可上升至不吸烟者的水平，冠心病的危险程度可降低50%，甚至接近于不吸烟者。

4.饮食治疗

血浆脂质主要来源于食物，通过控制饮食，可使血浆胆固醇水平降低5%～10%，同时有助于减肥。并使降脂药物发挥出最佳的效果。多数Ⅲ型高脂蛋白血症患者通过饮食治疗，同时纠正其他共存的代谢紊乱，常可使血脂水平降至正常。

饮食治疗时机，主要取决于患者的冠心病危险程度和血浆LDL-胆固醇水平。一般来讲，冠心病的危险程度越高，则开始进行饮食治疗的血浆LDL-胆固醇水平就越低。

高脂血症的饮食治疗是通过控制饮食的方法，在保持理想体重的同时，降低血浆中的LDL-胆固醇水平。

饮食结构可直接影响血脂水平的高低。血浆胆固醇水平易受饮食中胆固醇摄入量的影响，进食大量的饱和脂肪酸也可增加胆固醇的合成。通常，肉食、蛋及乳制品等食物(特别是蛋黄和动物内脏)中的胆固醇和饱和脂肪酸含量较多，应限量进食。食用油应以植物油为主，每人每天用量以25～30g为宜。家族性高胆固醇血症患者应严格限制食物中的胆固醇和脂肪酸摄入。

5.药物治疗

以降低血清总胆固醇和LDL胆固醇为主的有他汀类和树脂类。以降低血清三酰甘油为主的药物有贝特类和烟酸类。

6.重度血脂异常的非药物治疗

部分血脂异常的患者通过调整饮食和改善生活方式均可以达到比较理想的血脂调节效果，有极少数患者血脂水平非常高，多见于有基因遗传异常的患者,可以通过血浆净化治疗、外科治疗。基因治疗在未来有可能攻克顽固性遗传性的血脂异常。

预后

血脂异常者往往伴有多种心血管危险因素。血脂水平和下降会使得心血管疾病的发生率和死亡率随着血清总胆固醇和LDL胆固醇水平的下降而降低。

概述

血浆中胆固醇和（或）甘油三酯的水平升高
多数无典型症状，多在体检或有并发症时发现
饮酒、吸烟、超重、肥胖及糖尿病人群易发
经生活方式改变及药物治疗，预后较好

疾病定义

高脂血症（hyperlipidemia），常被称为高血脂，医学上又称为血脂异常（dyslipidemia），通常指血浆中甘油三酯（TG）和（或）总胆固醇（TC）升高，也包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。

高血脂

流行病学

高脂血症可见于不同年龄及性别的人群，随年龄增加患病率升高，发病高峰在50~69岁，50岁以前男性高于女性，50岁以后女性高于男性。某些家族性高脂血症还可见于婴幼儿。

疾病类型

根据升高脂蛋白的种类不同，临床上常将高脂血症分为以下四种类型：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症。

血脂异常的临床分类如下表。

	总胆固醇	甘油三酯	高密度脂蛋白胆固醇
高胆固醇血症	增高	正常	正常
高甘油三酯血症	正常	增高	正常
混合性高脂血症	增高	增高	正常
低高密度脂蛋白胆固醇血症	正常	正常	降低

病因

脂肪摄入过多、脂蛋白合成及代谢过程的异常均可导致血脂异常，按照发病原因，高脂血症可分为原发性和继发性两种。

基本病因

原发性高脂血症

原发性高脂血症多与基因突变有关，具有明显的遗传倾向，因此具有家族聚集性。

相当数量的人群原发性高脂血症原因不明，可能是基因突变与环境因素相互作用的结果。相关环境因素有：不良饮食习惯、体力活动不足、肥胖、抽烟、酗酒以及年龄增加。

继发性高脂血症

由其他疾病及已知原因导致的血脂异常称为继发性高脂血症。

导致继发性高脂血症的常见疾病主要包括：糖尿病、肾病综合征、肝脏疾病、甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、多囊卵巢综合征、库欣综合征等。
长期应用某些药物可能引起高脂血症：糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、部分抗肿瘤药物等。
另外，雌激素缺乏也可导致高脂血症的发生。

症状

高脂血症一般没有明显不适的症状，大多数都是在因其他疾病就诊或常规体检时发现，也有部分患者因出现血管疾病并发症而得以确诊。

典型症状

高脂血症的典型临床表现包括：黄色瘤、早发性角膜环、眼底改变，但发生率并不高，多见于家族性高胆固醇血症患者。

黄色瘤

脂质在局部沉积形成，常见于眼睑周围，可为黄色、橘黄色或棕红色，质地柔软。

早发性角膜环

常发生于40岁以下人群，位于角膜外缘，呈灰白色或白色。

眼底改变

见于严重高甘油三酯血症患者。

伴随症状

长期高脂血症可导致一系列伴随疾病的表现。

引起动脉粥样硬化时可能会出现胸闷、胸痛、头晕、跛行等症状；
引起糖尿病时可能出现多饮、多尿症状；
过多脂质沉积于肝脏及脾脏，患者出现肝脏、脾脏体积增大。

就医

大多数高脂血症都是在因其他疾病就诊或常规体检时发现。

发现血脂异常时，医生会重点关注患者是否有冠心病、脑血管疾病和周围动脉疾病的症状，如胸痛、气短、虚弱、呼吸困难或跛行，询问患者的家族史和饮食、运动情况，有助诊断和治疗。

以下人群建议定期进行血脂检测：

有心脑血管疾病病史者；
有患心血管疾病危险因素的人群，危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、过量饮酒、肥胖；
有早发性心血管疾病家族史；
有家族性高脂血症者；
皮肤或肌腱有黄色瘤者。

诊断标准

当符合以下空腹静脉血浆检查指标≥1项，可诊断血脂异常：

总胆固醇（TC）≥ 6.2mmol/L；
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥ 4.1mmol/L；
甘油三酯（TG）≥ 2.3mmol/L ；
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜ 1.0mmol/L时。

TC≥5.2mmol/L和LDL-C≥3.4mmol/L定为边缘升高，旨在提醒患者加强血脂检测。

就诊科室

血脂异常现属多学科就诊模式，尤其是在中国。对于体检发现血脂异常、有黄色瘤等相关典型症状者，优先考虑心内科或内分泌科就诊。在基层医院也可以选择全科医学科或内科就诊。

有的患者由于脂质长期沉积、动脉粥样硬化，出现胸闷、气短等心脑血管疾病症状时，可选择心内科就诊。但有不少儿童高脂血症患者，应选择儿科就诊。

鉴别诊断

高脂血症的鉴别诊断主要在于鉴别原发性血脂异常和继发性血脂异常，继发性血脂异常多存在其原发病的临床表现。

家族性高胆固醇血症

此为原发性血脂异常，是一种常染色体遗传性疾病，其发病具有家族聚集性，具有以下特征：高低密度脂蛋白胆固醇血症、早发冠心病、肌腱和皮肤黄色瘤。

非酒精性脂肪性肝病

即通常所说的脂肪肝，这是继发性血脂异常。一般无明显症状，少数患者可有乏力、右上腹胀痛不适等轻微症状。严重脂肪肝可出现恶心、呕吐、食欲减退及黄疸等症状，也可有肝脏肿大。

检查肝功能时转氨酶可轻度升高，一般可行超声检查协助诊断。

治疗

高脂血症的治疗主要包括生活方式干预和药物治疗。生活方式干预是基础的治疗措施，继发性血脂异常以治疗原发病为主。

高脂血症是动脉粥样硬化性心血管疾病发生、发展的关键因素，其中低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C）升高影响最大。因此，临床上常把控制LDL-C水平作为高脂血症治疗的首要目标，以降低心血管疾病的患病率和死亡率。

治疗原则及目标

可以根据血脂谱异常的危险分层，确定个体化的治疗目标，一般危险性越大，调脂治疗的要求越严格。值得注意的是LDL-C目标值存在明显下调趋势，新近共识是将高危患者LDL-C目标值下调至<1.4mmol/L（55mg/dl）。

血脂异常危险分层如下表。

危险分层	TC 5.18~6.19mmol/L或LDL-C 3.37~4.14mmol/L	TC≥6.19mmol/L 或LDL-C≥4.14mmol/L
无高血压且其他危险因素数<3	低危	低危
高血压或其他危险因素数≥3	低危	中危
高血压且其他危险因素数≥1	中危	高危
冠心病及其等危症	高危	高危
急性冠脉综合征	极高危	极高危
缺血性心血管病合并糖尿病	极高危	极高危

注：其他危险因素包括年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肥胖、早发缺血性心血管疾病史。

根据总胆固醇（TC）和LDL-C制定治疗性生活方式改变（TLC）或调药物治疗及其目标值。

危险等级	TLC开始	药物治疗起始	治疗目标值
低危	TC≥6.21mmol/LLDL-C≥4.14mmol/L	TC≥6.99mmol/LLDL-C≥4.92mmol/L	LDL-C<4.14mmol/L（160mg/dl）
中危	TC≥5.2mmol/L LDL-C≥3.41mmol/L	TC≥6.21mmol/LLDL-C≥4.14mmol/L	LDL-C<3.41mmol/L（130mg/dl）
高危	TC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.6mmol/L	TC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.6mmol/L	LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl）
极高危	TC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.07mmol/L	TC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.07mmol/L	TC<3.1mmol/L LDL-C<1.8（70mg/dl）

一般治疗

医生会对患者进行生活方式的指导，包括饮食、运动等方面，患者需要长期坚持，也就是治疗性生活方式改变（TLC）方案。

饮食

减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，补充植物固醇和可溶性纤维。

运动

坚持运动，控制体重，达到或接近标准体重。

其他

戒烟，限制盐摄入量，限制饮酒，禁饮烈性酒。

药物治疗

医生会根据患者的血脂异常危险评估、血脂异常的特点及药物调脂机制选择不同种类、不同剂量的药物。对于严重的高脂血症，为取得良好疗效，通常需要多种调脂药物联合应用。

调脂药物按照降低血脂成分的不同，分为主要降低胆固醇的药物和主要降低甘油三酯的药物。

主要降低胆固醇的药物

他汀类调脂药

通过抑制胆固醇合成及加速LDL清除而发挥作用。临床上常用的有如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等，如果服用一种他汀出现不良反应，可减少剂量、换用另一种他汀或改用非他汀类调脂药。

失代偿性肝硬化、肝功能异常（转氨酶升高3倍以上）患者应慎用，急性肝功能衰竭者禁用。

其他降胆固醇的药物

依折麦布：抑制肠道胆固醇吸收，哺乳期、妊娠期禁用。
普罗布考：可用于减轻皮肤黄色素瘤，可有胃肠道反应、头晕、头痛等不良反应。心律失常、血钾过低者禁用。

主要降低甘油三酯的药物

贝特类调脂药

主要用于高甘油三酯血症，及以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症，并能升高HDL-C水平，有非诺贝特、苯扎贝特等，不良反应与他汀类相似。贝特类药物能增加抗凝药的作用，在与抗凝药一起应用时需注意不良反应。禁用于肝肾功能异常、儿童、孕妇、哺乳期妇女。

其他降低TG的药物

烟酸：即维生素B3，禁用于慢性肝病活动期、活动性消化性溃疡和严重痛风，目前欧美国家已经较少应用。
高纯度鱼油：主要成分为不饱和脂肪酸，不良反应较少，可有消化道症状，少数患者会出现转氨酶及肌酸激酶升高。有出血倾向者禁用。

这两者的血管保护作用尚待进一步研究。

手术治疗

对于高脂血症合并重度肥胖者，医生可视情况安排不同术式的减重手术进行治疗。

中医治疗

中医对高脂血症的治疗有独特的认识，中医将血脂异常诊断为“血浊”。

中药治疗

由于辨证体系的不同，结合中医研究成果，血脂异常分为：痰浊内阻证、气滞血瘀证、脾虚湿盛证、肝肾阴虚证等。辨证论治，选用相应处方或中成药治疗。

针灸治疗

按照经络理论，可根据不同分期、证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行针灸治疗，包括耳针、体针、腹针等。

其他治疗

严重难治性高脂血症及对降脂药物完全不能耐受者，医生可采用脂蛋白血浆置换治疗。

前沿治疗

微粒体总胆固醇（TC）转移蛋白抑制剂（如lomitapide）、ApoB100合成抑制剂（例如mipomersen）、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）抑制剂等新型调脂药的研究有望增加调脂药种类。

其中，前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）抑制剂，其降LDL-C作用极为显著，可达70%，未来有望用于他汀不耐受、治疗不达标或LDL-C水平较高的高危患者。

预后

经积极的综合治疗，高脂血症的预后良好。但应注意高脂血症可导致冠心病等疾病发生，并能增加中风的发生风险，积极防治对于降低心血管病发病率及提高生活质量具有重要意义。

并发症

由于血脂在血管内沉积引起动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病、周围血管病，甚至心肌梗死。
高脂血症通过脂毒性导致糖耐量受损及糖尿病。
高脂血症同时合并多种代谢障碍（肥胖、糖尿病、高血压、心脑血管病等），称为代谢综合征。
少数患者甚至可能因为血脂过高（TG>10 mmol/L）形成栓子阻塞胰腺毛细血管导致急性胰腺炎。

日常

高血脂患者需注意日常饮食、运动锻炼，以减少心脑血管疾病及其他相关疾病的发生风险。

日常生活管理

饮食治疗

合理饮食是防治高脂血症的基础措施，无论是否口服调脂药物，都应始终坚持。

限制胆固醇摄入：每日摄入量<300mg；
低脂饮食：高甘油三酯血症者应尽可能减少每日摄入脂肪量（<30g食用油）。最好选用不饱和脂肪酸（植物油、鱼油）；
增加膳食纤维成分，其能降低LDL-C水平。
戒烟，避免吸入二手烟。
限酒，饮酒可使高甘油三酯血症患者的甘油三酯水平进一步升高，因此高脂血症患者应限制酒精摄入。

运动治疗

每周5~7天，每次30分钟中等强度体育运动。

日常病情监测

患者定期监测血脂水平对于医生评价治疗效果及调整调脂治疗方案至关重要。

非药物治疗

一般情况下，每3~6个月复查1次血脂；
如血脂达标，可延长至每6~12个月复查1次。

调脂药物治疗

6周内复查血脂、肝功能、肌酸激酶水平；
如血脂达标，可逐渐延长至6~12个月复查1次；
如血脂未达标，3个月后再次复查，仍未达标，调整治疗方案。

特殊注意事项

服用降脂药物期间，若有肌肉疼痛及乏力等其他不适时，患者应当及时就诊，明确原因。

预防

低脂低盐饮食，戒烟限酒，适度运动，保持理想体重；定期体检，关注血脂水平。

参考资料

[1]中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J]中华心血管病杂志2016年10月第44卷第10期，833-846

[2]王辰,王建安.内科学.第3版[M].北京人民卫生出版社, 2015:1129-1134.

[3]葛均波,徐永建,王辰.内科学[M].第9版北京:人民卫生出版社,2018:861-864