医师执业注册健康体检表

姓名

性别

出生日期

近期二寸 免冠正面 半身彩色照片

身份证号

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

（盖体检医院公章）

身高

厘米

体重

千克

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：     签名： 年  月  日

矫正视力

眼疾

色觉

耳鼻咽喉

听力

左

右

医师意见：       签名： 年  月  日

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口腔

粘膜

医师意见：     签名： 年  月  日

牙及牙龈

舌

内 科

呼吸

次/分

脉搏

次/分

血压

/  mmHg

医师意见：         签名：   年  月  日

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

体检医院名称：                       体检日期：   年   月   日

外 科	皮肤		淋巴结		医师意见：     签名： 年  月  日
	头、颈		甲状腺
	脊柱		四肢
	肛门		生殖器
	其他
辅助检查 附报告单	胸透或胸X片				签名：
	心电图				签名：
	肝功能				签名：
	血常规				签名：
	尿常规				签名：
体    检    结    果	结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）： 1、良好         2、一般         3、色盲            4、色弱 5、甲、乙类传染病传染期         6、精神病发病期    7、身体残疾或功能障碍 8、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病； ⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：   ※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：     体检医院盖章   主检医师签名：                            年   月   日
用 人 单 位 意 见	（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）       盖章   负责人签名：                              年   月   日

 

注： 1、体检医院为二级以上医院。

2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。

4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。

5、此表用A4纸双面印制。

 

第一条 风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者，合格。

遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变，合格：

(一)心脏听诊有生理性杂音;

(二)每分钟少于6次的偶发期前收缩(有心肌炎史者从严掌握);

(三)心率每分钟5O-60次或100-110次;

(四)心电图有异常的其他情况。

第二条 血压在下列范围内，合格：

收缩压90mmHg-140mmHg(12.00-18.66Kpa);

舒张压60mmHg-90mmHg (8.00-12.00Kpa)。

第三条 血液病，不合格。单纯性缺铁性贫血，血红蛋白男性高于90g/L、女性高于80g/L，合格。

第四条 结核病不合格。但下列情况合格：

(一)原发性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎，临床治愈后稳定1年无变化者;

(二)肺外结核病：肾结核、骨结核、腹膜结核、淋巴结核等，临床治愈后2年无复发，经专科医院检查无变化者。

第五条 慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘，不合格。

第六条 严重慢性胃、肠疾病，不合格。胃溃疡或十二指肠溃疡已愈合，1年内无出血史，1年以上无症状者，合格;胃次全切除术后无严重并发症者，合格。

第七条 各种急慢性肝炎，不合格。乙肝病原携带者，经检查排除肝炎的，合格。

第八条 各种恶性肿瘤和肝硬化，不合格。

第九条 急慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全，不合格。

第十条 糖尿病、尿崩症、肢端肥大症等内分泌系统疾病，不合格。甲状腺功能亢进治愈后1年无症状和体征者，合格。

第十一条 有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症(经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等)，精神活性物质滥用和依赖者，不合格。

第十二条 红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎，不合格。

第十三条 晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或有乳糜尿，不合格。

第十四条 颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征，不合格。

第十五条 严重的慢性骨髓炎，不合格。

第十六条 三度单纯性甲状腺肿，不合格。

第十七条 有梗阻的胆结石或泌尿系结石，不合格。

第十八条 淋病、梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、生殖器疱疹，艾滋病，不合格。

第十九条 双眼矫正视力均低于0.8(标准对数视力4.9)或有明显视功能损害眼病者，不合格。

第二十条 双耳均有听力障碍，在佩戴助听器情况下，双耳在3米以内耳语仍听不见者，不合格。

第二十一条 未纳入体检标准，影响正常履行职责的其他严重疾病，不合格。