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公务员体检第八条

公务员体检第八条恶性肿瘤,不合格。

8.1 条文解释

恶性肿瘤 本条款主要是针对恶性肿瘤现症患者而制定。所有的恶性肿瘤现症患者,均不合格。

根据肿瘤的生物学行为,将其分为良性、恶性和交界性肿瘤,在我国无论是发率还是死亡率都呈上升趋势。恶性肿瘤可分全身性和局限性两种,前者是指血液系统的肿瘤,例如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等;后者根据其组织发生又可分为两类,源于上皮的称为癌,源于间叶组织的称为肉瘤。根据肿瘤细胞的分化程度将其分为低度恶性、中度恶性和高度恶性,恶性程度越高,越容易发生广泛浸润,手术后越易复发或远处转移。恶性肿瘤一般生长迅速,呈浸润性生长,常侵及邻近组织,晚期可发生转移,预后差,病死率高。

对于曾有恶性肿瘤病史者是否属体检合格需视情况而定。一般说来,虽然某些恶性肿瘤(特别是早期患者)经手术等方法治疗后可多年不再复发或转移,达到临床治愈,但由于在多长时间内无复发或转移才算彻底治愈尚缺乏统一的标准,需根据癌瘤的生物学特性而定,许多恶性肿瘤“治愈”多年后仍复发,且公务员录用体检的对象均为青年人,恶性肿瘤即使已“治愈”,在今后漫长的职业生涯中也不能排除复发的可能,而一旦复发则均属晚期病例,故对有恶性肿瘤病史者原则上应从严掌握,一般作不合格结论。但极少数恶性肿瘤其生物学特性较好,恶性程度低,如甲状腺乳头状癌、早期宫颈癌,手术后绝大多数患者可以长期存活。对这类肿瘤可以个案研究处理,只要经治疗目前情况确实良好,能提供原治疗医院出具的相关证明(提供病情摘要,说明癌瘤类型、诊治经过及目前情况)者,在确保相关资料可靠真实的基础上,可按合格对待。

8.2 诊断要点

恶性肿瘤的诊断主要依靠病史(肿瘤家族史、手术史、治疗措施及治疗情况等)、阳性体征及相关辅助检查。体检中不但要对局部肿瘤的部位、大小、形状、质地、活动度、有无触痛等详加描述,也应尽量通过检查了解邻近器官组织有无侵犯、区域淋巴结是否肿大以及有无远处转移等情况。病理学诊断是肿瘤的最后诊断,作为体检,往往只能发现可疑病例或对部分具有典型表现者作出初步判断,尚需做进一步的特殊检查协助诊断。特殊检查项目可根据诊断需要和医院的设备条件酌情选择,包括肿瘤标志物、影像学(X线、超声、ct、米RI等)、内镜及活组织病理学检查等。

临床上恶性肿瘤种类繁多,体检中常遇到的恶性肿瘤主要有以下几种:

8.2. 1 癌 在我国,肺癌发病率和死亡率均占男性恶性肿瘤的首位,吸烟、环境空气的污染是肺癌发病的重要危险因素。

1)病史询问要点:有无吸烟史,有无阵发性刺激性咳嗽、胸痛、痰中带血、发热等早期症状。约10%~20%的肺癌病例可以没有任何临床表现,而在进行胸部X线检查时方被发现。

2)查体要点:肺癌在早期一般没有特殊的体征。

3)辅助检查要点:胸部X线检查是发现肺癌最常用的重要手段。读X线胸片时应注意肿块的部位、大小、形态,边缘是否光滑(有无分叶及毛刺状改变),密度是否均匀(有无钙化、空洞),有无胸膜凹陷征,气管支气管有无移位、狭窄或阻塞,有无肺癌引起的阻塞性肺炎或肺不张,肺门和纵隔淋巴结是否肿大,以及是否有胸腔积液(胸水)等。

8.2. 2 癌 我国是原发性肝癌(简称肝癌)高发区,其发病率居男性恶性肿瘤的第3位,在我国,肝癌患者中约90%有HBV感染背景。

1)病史询问要点:既往有无乙型肝炎病史或乙型肝炎病原携带史;有无肝区疼痛、纳差、消瘦、腹胀等非特异性症状。

2)查体要点:早期无特殊体征;如果肝脏肿大并伴有结节,应考虑肝癌,并注意有无黄疸大、腹水等晚期肝癌的常见体征。

3)辅助检查要点:作为体检,主要依靠腹部B超检查作出初步判断。原发性肝癌大多可观察到声像图局灶性病变,80%左右的病例声像图尚可显示不同程度的肝硬化及/或门静脉高压。B超检查应注意观察肿物边缘是否清晰,有无包膜或包膜是否完整,是否伴有低回声晕,病灶内部回声是否均匀,肿物与大血管的关系,静脉内有无癌栓,邻近脏器有无受到侵犯,肝周淋巴结有无肿大,以及是否伴有肝硬化表现等。

体检中更可能遇见的是原发性小肝癌(直径小于3 厘米),其声像图特征为肝内低回声或高回声结节(低回声灶>80%),常为单发,部分呈分叶状、镶嵌状,边界清楚,回声不均,周边可见低回声晕。彩色多普勒血流显像(CDFI)显示结节内及周边血供较丰富,常伴高速动脉频谱。

根据B超声像图特征,一般可以作出肝癌初步诊断,但应注意与以下疾病鉴别:

肝血管瘤:是较为常见的肝脏良性肿瘤,绝大多数病例肿瘤直径小于4 厘米且无症状,不需要治疗。声像图特征:分为毛细血管瘤与海绵状血管瘤,前者较小,直径多在1~3 厘米,边界清晰无晕圈,多呈高回声光团,其内可见筛状结构,CDFI大多数测不到血流信号,少数可显示低速静脉血流;后者病变范围较大,形态不规则,内部回声强弱不均,常呈蜂窝状,有压缩感,无晕圈,CDFI可显示较多条状、点状静脉血流。二者肝核素血池扫描均呈阳性。

②非均匀性脂肪肝:脂肪肝分均匀性与不均匀性。如果为不均匀性,特别是局限性脂肪肝与肝叶间隙脂肪浸润,须与肝占位相鉴别。前者常见肝段或肝叶内片状高回声区与正常肝组织有一条平直的界限,高回声区内可见正常走向的管道结构;后者肝脏呈脂肪肝声像图表现,病变多位于肝叶间隙、肝门区、胆囊窝周围,呈弱回声,较均质,其内无管道结构回声,形态多变,周边无包膜。

③肝局灶性结节样增生:一般认为本病是瘤样畸形而非真性肿瘤,为良性非进展病变。声像图特征:肝脏形态常不规则,回声不均匀,血管走行扭曲,有时不易与肝癌鉴别。具有典型表现者内部可见星状强回声,可为鉴别诊断提供依据。确诊依赖肝穿刺组织学检查。

当超声检查难以区别肝内占位性病变性质时,可根据条件选择以下检查明确诊断:①CT、MRI;②肝核素血池扫描;③血清甲胎蛋白(AFP)检查;④必要时可在超声引导下穿刺钳取活组织进行组织学或细胞学诊断。肝内占位性病变必须除外肝癌后,方可作合格结论。

8.2.3 乳腺癌 是女性中常见的恶性肿瘤。

1)病史询问要点:有无乳腺癌家族史,有无与乳腺癌发生的有关病史,如月经情况、婚育史、哺乳史,既往有无乳腺疾患等;乳腺肿块生长速度,有无疼痛,疼痛与经期关系,乳头有无血性溢液、糜烂等。

2)查体要点:①有无乳腺肿块,肿块多为单发、质硬、表面不平、边界不清、活动受限,部分伴有疼痛,晚期多表现为肿块与皮肤粘连,肿块固定,皮肤呈水肿、桔皮样改变或破溃;②有无乳头溢液,特别是血性溢液;③乳头或乳晕区有无湿疹样改变;④有无腋下淋巴结肿大,肿大的淋巴结常融合、固定。

3)辅助检查要点:体检怀疑乳腺癌时,可做乳腺B超检查、摄乳腺钼靶片或进行活组织病理学检查,以明确病变性质。

8.2.4 大肠癌 结肠癌、直肠癌统称为大肠癌,是消化道常见的恶性肿瘤之一。大肠癌生长缓慢,早期多无症状,多数患者确诊时已是中晚期,影响预后。一经诊断,不合格。

1)病史询问要点:有无大肠癌家族史、排便习惯改变和便性状改变,有无便血、腹痛等。

2)查体要点:早中期一般无特殊体征;晚期可出现腹部肿块、贫血、体重减轻等表现。肛门指诊对直肠癌的诊断极为重要,可检查出近80%的直肠癌,方法简单有效。检查时注意是否触及肿块或溃疡,指套是否带血。若触及肿块,应注意其部位(在直肠腔内、壁内或直肠外,肿块与肛缘的距离)、性质(肿块性状、大小、硬度、活动度)及与直肠周围组织的关系。

3)辅助检查要点:可疑病例应做进一步检查。内镜检查可直视下观察直肠粘膜表面情况,并可取活组织作病理学检查,有助于明确诊断。

8.2.5 胆囊癌 是胆道系统中常见的恶性肿瘤,恶性程度高,生长快,易侵犯邻近组织器官和发生广泛转移,预后差。

1)病史询问要点:以往有无胆囊结石胆囊息肉等高危因素史。

2)查体要点:早期无特殊体征;右上腹肿块、黄疸、肝大、腹水、消瘦等均属晚期体征。

3)辅助检查要点:早期诊断主要依靠腹部B超检查。其声像图表现为局部胆囊壁增厚,内缘不光滑,或自胆囊壁向腔内突出结节,基底部较宽,结节直径常大于10 毫米,表面不平整,回声不均,CDFI显示其内可测及高速动脉血流。应注意与以下胆囊隆起性病变相鉴别:

①胆囊息肉:大部分为良性病变,最常见的是胆固醇性息肉,少数为炎性息肉或肿瘤。声像图表现为自囊壁向腔内突起的强回声结节,无声影,不随体位改变而移动,体积较小,一般直径不超过10 豪米,基底部较窄。对直径大于10 毫米者均应提高警惕,可加做CDFI检查,息肉者结节内无高速动脉血流;如果不能除外胆囊癌可能,需进一步做CT检查,必要时须经手术病理证实。明确良性诊断后,作合格结论。

②胆囊腺肌病:属良性病变,多无症状,一般通过B超检查即可确诊。声像图表现为胆囊壁增厚,可呈弥漫型、节段型或底部局限型隆起,于增厚的胆囊壁内可见小的圆形无回声囊腔。本病预后良好,无症状者不需治疗,合格。

8.2.6 肾癌 肾脏的肿瘤大多为恶性,肾癌约占肾脏肿瘤的80%,是最常见的肾脏肿瘤。

1)病史询问要点:早期无症状;中晚期可出现腰痛、血尿等症状。

2)查体要点:早期肾癌可无明显体征;晚期腰部或腹部有时可触及肿物,可见锁骨上淋巴结肿大。精索静脉曲张平卧不消失要考虑有肾癌伴静脉瘤栓的可能。

3)辅助检查要点:约1/3~2/3的肾癌病例没有症状及体征,往往是在体检中经腹部B超检查而发现。声像图表现为肾内实性或囊性占位性病变,多数为低回声,少数呈强弱不等的混合性回声,较大的肿瘤内部可出现坏死、液化。

小的肾占位性病变经B超检查一般均可发现,再配合CDFI、增强CT等检测手段,能够较早地发现和诊断无症状的小肾癌。但应注意与以下情况相鉴别:

①肾血管平滑肌脂肪瘤:又称肾错构瘤,典型声像图表现为圆形强回声,一般边缘不规则,呈毛刺样改变,其内部回声不均,多无出血坏死等囊性区域,肿物后方回声无明显衰减,血供不丰富。不能明确诊断者应加做CT检查。

②肥大肾柱:由于等回声型肾癌与正常肾实质回声相似,当肿瘤边界不清时可被误诊为肥大的肾柱。一般说来肥大的肾柱与肾实质回声相同,且与肾皮质相延续,局部肾表面无隆起,无球体感。必要时可做CDFI,内部可见正常血管穿行。

③单纯肾囊肿:非典型肾囊肿(壁不规则或增厚、囊内有回声、有钙化、后方增强效应减弱等)中约有40%为肿瘤,所以对不典型的肾囊性肿块,应仔细观察其内部回声特点及囊壁情况,有助于作出正确判断。

除B超检查外,对于尿液检查提示为持续性镜下血尿者,也应提高警惕,注意寻找原因,力求明确诊断。

8.2.7 甲状腺癌 甲状腺癌在全部恶性肿瘤中占2%左右,而且有增长的趋势,在头颈部恶性肿瘤中占首位。

1)病史询问要点:有无接受颈部放射治疗史,有无结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及其他部位恶性肿瘤史,有无声音嘶哑等伴随症状。

2)查体要点:注意甲状腺结节是单发还是多发,局限在一叶甲状腺还是两叶皆被累及,结节的大小、形状、质地及活动度,发音是否嘶哑,气管位置有无偏移,颈部淋巴结有无肿大等。

3)辅助检查要点:甲状腺结节,特别是单发结节,体检中往往难以确定其性质,需进一步做特殊检查。

①B超:了解甲状腺结节数目、性质(囊性、实性还是囊实性),结节包膜是否完整,颈部淋巴结有无肿大。甲状腺癌在超声声图像中多表现为单发、低回声结节,肿瘤内可见微小钙化点,颈部可有肿大淋巴结。

②X线颈部平片:观察甲状腺结节内有无钙化灶,是否为泥沙样或絮状钙化,气管有无受压、移位。

③同位素核素扫描:甲状腺癌表现为甲状腺的冷或凉结节。扫描还能检查身体其他部位有无转移病灶。

甲状腺结节的良、恶性识别是体检中经常遇到的问题。若甲状腺结节伴有下列高危因素,需多考虑甲状腺癌的诊断,必要时做病理学检查,以明确诊断。

①甲状腺孤立实性结节,质硬,不光滑,活动度差。

②既往颈部有放射线接触史。

③既往长期有结节性甲状腺肿,而近期甲状腺结节迅速增大、变硬。

④有声音嘶哑、进食呛噎等伴随症状。

⑤甲状腺结节伴颈部淋巴结肿大。

⑥X线提示甲状腺肿物内有絮状或泥沙样钙化。

8.2.8 食管癌 食管癌(包括贲门癌)是我国常见的恶性肿瘤。

1)病史询问要点:早期症状存在个体差异。注意询问有无吞咽时胸骨后不适、烧灼感或疼痛,食物通过时有无滞留感和梗阻感,有无进行性吞咽困难、食物反流等症状。

2)查体要点:本病早、中期无特殊体征;晚期可有营养不良、消瘦、贫血等表现。

3)辅助检查要点:遇可疑病例,必要时可做食管钡餐造影或胃镜检查,不难诊断。

本病一经诊断,作不合格结论。

8.2.9 胃癌 是最常见的恶性肿瘤之一,占消化道癌瘤死亡的首位。

1)病史询问要点:早期病例多无症状,或有上腹不适、反酸、嗳气等非特异性症状;中、晚期可有乏力、消瘦、贫血等慢性消耗性表现,或上消化道出血、梗阻等并发症表现。

2)查体要点:早期病例多无特殊体征,中晚期可出现上腹部包块、贫血、左锁骨上淋巴结肿大等。

3)辅助检查要点:凡出现1个月以上不明原因的中上腹无规律不适、疼痛,伴消瘦、食欲下降者,既往曾确诊过萎缩性胃炎或胃溃疡且久治不愈或复发加重者,胃次全切除术后溃疡复发者,出现不明原因消瘦、乏力伴上消化道非特异性症状或便潜血反复阳性者,均应建议进一步进行胃镜及病理学检查,以明确诊断。

8.3 注意事项

关于“良性肿瘤”的体检结论 《标准》条款未对良性肿瘤(有明确的病理学依据)作出限制性规定,这是因为,第一,体检中往往只能发现占位性病变,而对病变的性质不能确诊;第二,虽然良性肿瘤多生长缓慢,不侵犯邻近组织,不发生转移,对诊断明确、无相关症状、不影响脏器功能且不需要进行治疗者,一般情况下应视为体检合格。但如果肿瘤发生在重要器官如纵隔、、颅脑等,或肿瘤体积较大产生压迫、梗阻等症状,或易发生感染、破裂、癌变等并发症,则这部分患者应及早到医院进行手术等治疗,手术治愈后并结合肿瘤的病理性质,作出是否体检合格的结论。

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作者: baike

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