医师执业注册健康体检表
姓名 | 性别 | 出生日期 | 近期二寸
免冠正面 半身彩色照片
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身份证号 | |||||||||||||||||||
工作单位 | |||||||||||||||||||
出生地 | 民族 | 婚否 | |||||||||||||||||
既往病史 | |||||||||||||||||||
家族史 | (盖体检医院公章) | ||||||||||||||||||
身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | ||||||||||||||||
眼 | 裸眼视力 | 左 | 右 | 医师意见:
签名: 年 月 日 |
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矫正视力 | |||||||||||||||||||
眼疾 | |||||||||||||||||||
色觉 | |||||||||||||||||||
耳鼻咽喉 | 听力 | 左 | 右 | 医师意见:
签名: 年 月 日 |
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耳疾 | |||||||||||||||||||
鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||||
嗅觉 | |||||||||||||||||||
咽 | |||||||||||||||||||
喉 | |||||||||||||||||||
口腔 | 粘膜 | 医师意见:
签名: 年 月 日 |
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牙及牙龈 | |||||||||||||||||||
舌 | |||||||||||||||||||
内
科 |
呼吸 | 次/分 | 脉搏 | 次/分 | 血压 | / mmHg | 医师意见:
签名:
年 月 日 |
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发育及营养 | |||||||||||||||||||
神经及精神 | |||||||||||||||||||
肺及呼吸道 | |||||||||||||||||||
心脏及血管 | |||||||||||||||||||
肝、脾、双肾 | |||||||||||||||||||
腹部包块 | |||||||||||||||||||
其他 |
体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
外
科 |
皮肤 | 淋巴结 | 医师意见:
签名: 年 月 日 |
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头、颈 | 甲状腺 | ||||
脊柱 | 四肢 | ||||
肛门 | 生殖器 | ||||
其他 | |||||
辅助检查 附报告单 | 胸透或胸X片 | 签名: | |||
心电图 | 签名: | ||||
肝功能 | 签名: | ||||
血常规 | 签名: | ||||
尿常规 | 签名: | ||||
体 检 结 果 |
结果(请在以下项目序号前打“√”表示体检结果): 1、良好 2、一般 3、色盲 4、色弱 5、甲、乙类传染病传染期 6、精神病发病期 7、身体残疾或功能障碍 8、有慢性病:①心血管病;②脑血管病;③慢性呼吸系统病;④慢性消化系统病; ⑤慢性肾炎;⑥结核病;⑦糖尿病;⑧其它慢性病(具体):
※如属上述结果第5、6、7、项之一者,请具体说明:
体检医院盖章
主检医师签名: 年 月 日 |
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用 人 单 位 意 见 | (对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见)
盖章
负责人签名: 年 月 日
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注: 1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
附件1:
幼儿园教师、保育员、保健医体检表
姓 名 | 年龄 | 性别 | 一寸
照片 |
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民 族 | 婚否 | 籍贯 | |||||||||||||||||||
现住所 | 联系方式 | ||||||||||||||||||||
既往病史 | 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病
5. 精神病 6.其他 受检者确认签字: |
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眼
科 |
裸眼
视力 |
右: | 矫正
视力 |
右:矫正度数 | 医师意见:
签名: |
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左: | 左:矫正度数 | ||||||||||||||||||||
色
觉 检 查 |
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) |
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眼 病 | |||||||||||||||||||||
内
科 |
血 压 | /mmHg | 心脏及血管 | 医师意见:
签名: |
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营养状况 | 神经系统 | ||||||||||||||||||||
呼吸系统 | |||||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝 脾 肾 | ||||||||||||||||||||
其 它 | |||||||||||||||||||||
外
科 |
皮 肤 | 面 部 | 关节 | 医师意见:
签名: |
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脊 柱 | 四 肢 | ||||||||||||||||||||
颈 部 | 其 它 | ||||||||||||||||||||
耳鼻喉 | 听 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 医师意见:
签名: |
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嗅 觉 | |||||||||||||||||||||
耳鼻咽喉 | |||||||||||||||||||||
口腔科 | 唇 腭 | 是否
口吃 |
医师意见:
签名: |
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牙 齿 | (齿缺失 ) | ||||||||||||||||||||
其 它 | |||||||||||||||||||||
化 验 检查 | 丙氨酸氨基转移酶(ALT) | 滴 虫 | |||||||||||||||||||
淋球菌 | 梅毒螺旋体 | ||||||||||||||||||||
外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌) | 其他 | ||||||||||||||||||||
胸部透视 | 医师签名: | ||||||||||||||||||||
心电图 | 医师意见签名: | ||||||||||||||||||||
体检结论:
主检医师签名: 年 月 日(医院盖章) |
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备注:1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目(均为外取)。
2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3. “既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现取消教师资格。 4. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论,并简单说明原因。 |
员工入职体检表
体检时间: 年 月 日
姓 名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | ||||||||
籍 贯 | 省 市(县) 镇(乡) | 婚否 | |||||||||
身份证号码 | |||||||||||
既往病史 | |||||||||||
外
科 |
身高 | 厘米 | 体重 | Kg | 医师签名 | ||||||
四肢 | 皮肤淋巴 | ||||||||||
关节 | 脊柱 | ||||||||||
泌尿生殖 | 其它 | ||||||||||
内
科 |
血压 | KPa(mmHg) | 神经及精神 | 医师签名 | |||||||
肺部 | 肝脾 | ||||||||||
心血管 | 腹部 | ||||||||||
心电图 | 医师签名 | ||||||||||
B超 | 医师签名 | ||||||||||
五官
科 |
视力 | 左:
右: |
矫正视力 | 左:
右: |
医师签名 | ||||||
辨色力 | 口腔 | ||||||||||
听力 | 左: 米
右: 米 |
耳疾 | |||||||||
嗅觉 | 耳及鼻窦 | ||||||||||
胸部X光
检 查 |
医师签名 | ||||||||||
化验检查 | 血常规、尿常规、肝功(检验单附后) | ||||||||||
负责医师意见 | 医师签名: | ||||||||||
审查意见 | 体检医院(盖章) |
二O 年 月 日
姓名 | 性别 | 单位 | |||
年龄 | 电话 | ||||
内科 | 血压: 心率: 心脏听诊: 神经系统:
呼吸系统: 营养: 发育: 医师: |
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外科 | 身高: 体重: 皮肤: 淋巴结: 平跖足:
甲状腺: 乳腺: 四肢关节: 脊柱: 医师: |
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五官科 | 视力: 听力: 色肓: 外耳道:
口腔: 鼻咽: 口吃: 医师: |
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妇科
(材料自备) |
医师: |
腹部B超
检查 (壹个系统) |
医师: |
心电图 |
医师: |
胸透 |
医师: |
肝功能 |
医师: |
体检结论及医学建议 |
单位盖章: 负责医师: |
体 格 检 查 表
报考院校:西安电子科技大学 报考专业:
姓 名 | 性 别 | 民 族 | 职 业 | 半身免冠一寸照片(加盖体检医院骑缝章) | ||||||||||
出生日期 | 年 月 日 | 婚 否 | 籍 贯 | 省 | ||||||||||
工作单位 | ||||||||||||||
既往病史 | ||||||||||||||
(以上由考生本人如实填写) | ||||||||||||||
五
官 科 |
眼 | 裸 眼
视 力 |
右 | 矫 正
视 力 |
右 矫正度数 | 医师意见
(签字) 1.眼科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 |
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左 | 左 矫正度数 | |||||||||||||
其 他
眼 病 |
色 觉
检 查 |
彩色图案及编码 | ||||||||||||
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄 |
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耳 | 听力 | 右 公尺 | 耳疾 | |||||||||||
左 公尺 | ||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 | 鼻 及 鼻
窦 疾 病 |
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颜面部 | 咽 喉 | |||||||||||||
口腔 | 唇 | 门 齿 | ||||||||||||
其他 | ||||||||||||||
外
科 |
身长 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 皮 肤 | 医师意见
(签字) |
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淋巴 | 甲状腺 | 脊 柱 | ||||||||||||
四肢 | ||||||||||||||
关节 | 平跖足 | |||||||||||||
其他 |
说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重病情,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
内
科 |
血 压 | 毫米
汞柱 |
心 率
(次/分) |
医师意见
(签字) |
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发 育 及
营养状况 |
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神 经 及
精 神 |
||||||||||
肺 及
呼 吸 道 |
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心 脏 及
血 管 |
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腹 部
器 官 |
肝 | |||||||||
脾 | ||||||||||
其 他 | ||||||||||
化验检查
(要附化验单据) |
血 | 肝 功 | 尿 | |||||||
胸部放射线
检查 |
医师签字 | |||||||||
其他检查 | 口 吃 | 外 貌
异 常 |
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体检结论 | 负责医师签字 (盖章) | |||||||||
体检医院意见 | 体检医院 年 月 日(盖章) | |||||||||
复审意见 | 复审单位签字 (盖章) | |||||||||
备注 |
注:此页请打印于第一页背面。
附件2:
申请幼儿园教师资格人员体检表
身份证号码 | 一寸照片 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
姓 名 | 主检医师意见:
签名: |
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性别 | 出生年月 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
既往
病史 |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他:
受检者确认签字: |
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眼科 | 裸眼视力 | 右: | 矫正视力 | 右:矫正度数 | 检查者 | 医师意见:
签名: |
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左: | 左:矫正度数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
色觉检查 | 彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) |
检查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼病 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
内科 | 血压 | / kpa | 检查者 | 医师意见:
签名: |
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发育情况 | 心脏及血管 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
呼吸系统 | 神经系统 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝 脾 肾 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 颈部 | 医师意见:
签名: |
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皮肤 | 面部 | 关节 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
脊柱 | 四肢 |
检查者 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻喉 | 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 检查者 | 医师意见:
签名: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
嗅觉 | 检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻咽喉 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
口腔科 | 唇腭 | 是否口吃 | 医师意见:
签名: |
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牙齿 | (齿缺失——————+——————) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
胸部透视 医师签名: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
化验检查 | 丙氨酸氨基转移酶(ALT) | 滴虫 | 检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
淋球菌 | 梅毒螺旋体 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌) | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
肝脏功能 | 体检结论 |
主检医师签名: 年 月 日(医院盖章) |
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主检医师意见:
签名: |
说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
附件2:
体检编号:
公务员录用
体 检 表
人力资源社会保障部
制
卫 生 部
体检须知
为了准确反映受检者身体的真实状况,请注意以下事项:
1.均应到指定医院进行体检,其它医疗单位的检查结果一律无效。
2.体检严禁弄虚作假、冒名顶替;如隐瞒病史影响体检结果的,后果自负。
3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张,并加盖公章。
4.本表第二页由受检者本人填写(用黑色签字笔或钢笔),要求字迹清楚,无涂改,病史部分要如实、逐项填齐,不能遗漏。
5.体检前一天请注意休息,勿熬夜,不要饮酒,避免剧烈运动。
6.体检当天需进行采血、B超等检查,请在受检前禁食8-12小时。
7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查,待经期完毕后再补检;怀孕或可能已受孕者,事先告知医护人员,勿做X光检查。
8.请配合医生认真检查所有项目,勿漏检。若自动放弃某一检查项目,将会影响对您的录用。
9.体检医师可根据实际需要,增加必要的相应检查、检验项目。
10.如对体检结果有疑义,请按有关规定办理。
姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照
片 |
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民 族 | 婚姻状况 | 籍 贯 | ||||||
文化程度 | 联系电话 | |||||||
职 业 | 工作单位
(毕业院校) |
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报考职位 | 身份证号 | |||||||
请本人如实详细填写下列项目
(在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负) |
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病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | |
高血压病 | 糖尿病 | |||||||
冠心病 | 甲亢 | |||||||
风心病 | 贫血 | |||||||
先心病 | 癫痫 | |||||||
心肌病 | 精神病 | |||||||
支气管扩张 | 神经官能症 | |||||||
支气管哮喘 | 吸毒史 | |||||||
肺气肿 | 急慢性肝炎 | |||||||
消化性溃疡 | 结核病 | |||||||
肝硬化 | 性传播疾病 | |||||||
胰腺疾病 | 恶性肿瘤 | |||||||
急慢性肾炎 | 手术史 | |||||||
肾功能不全 | 严重外伤史 | |||||||
结缔组织病 | 其他 | |||||||
备 注 | ||||||||
受检者签字: 体检日期: 年 月 日 |
身高 | 厘米 | 体重 | 公斤 | 血压 | / mmHg | |||||
内
科 |
病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。 | |||||||||
心脏 | 心界
杂音 |
心率 次/分 律 | ||||||||
肺 | 腹部 | |||||||||
肝 | 神经系统 | |||||||||
脾 | 其他 | |||||||||
建议 | 医师签字 | |||||||||
外
科 |
病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。
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皮肤 | 浅表
淋巴结 |
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头颅 | 甲状腺 | |||||||||
乳腺 | 脊柱
四肢关节 |
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肛门
外生殖器 |
其他 | |||||||||
建议 | 医师签字 | |||||||||
眼
科 |
裸眼
视力 |
右 | 矫正
视力 |
右 | 医师签字 | |||||
左 | 左 | |||||||||
色觉 | ||||||||||
其他 | ||||||||||
建议 | 医师签字 |
耳
鼻 喉 科 |
听力 | 左耳
右耳 |
耳部 | ||
鼻部 | 咽部 | ||||
喉部 | 嗅觉 | ||||
其他 | |||||
建议 | 医师签字 | ||||
口
腔 科 |
唇腭舌 | 颞下颌关节 | |||
腮腺 | 口腔
粘膜 |
||||
其他 | |||||
建议 | 医师签字 | ||||
妇
科
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病史/月经史: 初潮: 岁 经期/周期 / 量(多、中、少) 末次月经: 其他: |
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检查项目:1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道——腹部双合诊检查。
2.未婚女性作外阴部检查、直肠——腹部双合诊检查。 |
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已婚女性(内诊) | 未婚女性(肛诊) | ||||
外阴 | 外阴 | ||||
阴道 | / | ||||
宫颈 | / | ||||
宫体 | 宫体 | ||||
附件 | 附件 | ||||
建议 | 医师签字 |
心
电
图 |
建议: 医师签字: |
胸
部 X 光 片 |
建议: 医师签字: |
腹
部 B 超 检 查 |
建议: 医师签字: |
体
检 结 论 及 建 议 |
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体检医院签章处
主检医师签字: 年 月 日 |
检 验 项 目
血
常 规 |
白细胞总数(WBC)及分类 | 血红蛋白(HGB) |
红细胞总数(RBC) | 血小板计数(PLT) | |
血
生 化 |
丙氨酸氨基转移酶(ALT) | 尿素氮(BUN) |
天冬氨酸氨基转移酶(AST) | 肌酐(CR) | |
葡萄糖(GLU) | ||
免
疫 |
艾滋病病毒抗体(抗HIV) | 梅毒血清特异性抗体(TPHA) |
尿
常 规 |
糖(GLU) | 蛋白质(PRO) |
胆红素(TBIL) | 尿胆原(URO) | |
比重(SG) | 红细胞(BLO) | |
酸碱度(PH) | 白细胞(LEU) | |
镜检 | ||
其他 |