教师资格申请人员体格检查表
________市___________县（区） 申请资格种类_________
| 姓 名 | 性别 | 年龄 | 民族 | 贴
相 片 处 |
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| 籍 贯 | 身份证号码 | ||||||||||||||||||
| 工作单位 | 职业 | ||||||||||||||||||
| 通讯地址 | 联系电话 | ||||||||||||||||||
| 既往病史 | 传染病 | ||||||||||||||||||
| 心理及精神病史 | |||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||
| （以上空白处由申请人如实填写） | |||||||||||||||||||
| 五
官 科 |
裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫正度数 | 右 |
医师意见：
签名： |
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| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||||||
| 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | ||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||
| 外
科 |
身高 | 厘米 | 体重 | 千克 |
医师意见：
签名： |
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| 淋巴 | 脊柱 | ||||||||||||||||||
| 四肢 | 关节 | ||||||||||||||||||
| 皮肤 | 颈部 | ||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||
| 内
科 |
血压 |
医师意见：
签名：
|
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| 营养状况 | |||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | |||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | |||||||||||||||||||
| 神经系统 | |||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | ||||||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||
| 化验检查 （附化验单据） | 血常规 | 肝功能 | 尿常规 | ||||||||||||||||
| 胸部透视 |
医师签名： |
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| 体检结论 |
主检医生签名： 年 月 日 |
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| 体检医院意见 |
体检医院 盖章 年 月 日 |
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