公务员体检怎么查出先天性心脏病?5)听诊：按二尖瓣区(心尖区)、三尖瓣区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区的顺序进行，还应特别注意听诊胸骨左缘，以防先天性心脏病杂音漏诊。听诊内容包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等。

1 关于器质性心脏病

第一条 风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者，合格。

遇有下列情况之一的，排除病理性改变，合格：

1.心脏听诊有杂音;

2.频发期前收缩;

3.心率每分钟小于50次或大于110次;

4.心电图有异常的其他情况。

1.1 条文解释

该条款包含两层含义：即器质性心脏病和病理性改变，任何一种情况均属不合格。器质性心脏病系指客观检查发现有心脏结构或形态学上改变的各种心脏疾病。心脏病是多发病，严重危及人类健康。大多数心脏病是后天性的，如风湿性心脏病、心肌病、心肌炎、冠心病、心内膜炎等，少数是先天性心脏病。无论是哪一种心脏病，严重者最终可能发展为心力衰竭。关于病理性改变的描述详见“1.3 注意事项”。

1.1.1 风湿性心脏病 严格来说应包括急性风湿性心脏炎和慢性风湿性心脏瓣膜病两种疾病。前者是急性病，体检中难以遇见;后者是风湿性心脏炎累及心瓣膜及其附属结构(瓣膜环、腱索及乳头肌)所引起的病变及其后遗病变，多见于青壮年，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，其他瓣膜也可受累。

1.1.2 心肌病 是指以心肌病变为主的心脏病，包括原发性和继发性两大类。原发性心肌病是指目前原因尚不清楚的心肌病，分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病及未分型的心肌病，以扩张型心肌病最为常见;继发性心肌病是指继发于已知疾病的心肌损害。

1.1.3 冠心病 即冠状动脉性心脏病，又称缺血性心脏病，绝大部分是由于冠状动脉发生粥样硬化致管腔狭窄或阻塞，少部分是冠状动脉痉挛所致。由于冠状动脉供血不足，产生一系列心肌缺氧表现。

1.1.4 先天性心脏病 系心脏及大血管在胚胎期中发育异常所引起、出生后即存在的心脏血管病变，是最常见而且病种繁多的先天性畸形。先天性心脏病分为3类，即无分流类、左至右分流类、右至左分流类。成人常见者主要包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄、原发性肺动脉高压等，其主要症状为活动后心悸、气短、易疲乏、发绀、反复肺部感染，活动耐力减退，甚至发生昏厥及心力衰竭，故先天性心脏病原则上不合格。但是，以下两种情况除外：

1)先天性心脏病不需手术：原则上所有器质性心脏病均应按不合格处理，但某些轻度者，如直径小于0.5 厘米的小的房间隔或室间隔缺损、三尖瓣轻度返流、轻度肺动脉高压等，还有一些无临床意义的解剖学变异，如假腱索、右位心等，不影响日常生活和工作，即使不手术预计日后病情也不会进展，能保持正常心脏生理功能，由专科医生出具能够正常生活和工作、无须手术治疗的诊断证明后，可按合格处理。

2)先天性心脏病经手术治愈：指先天性心脏病手术治疗后无合并症，心功能良好，未遗留心脏形态学改变或心脏病理学改变，经原诊治医院或上级医院进行相关检查后出具相关治愈证明后，可按合格处理。

1.1.5 大致正常心电图：指没有病理意义的心电图改变。

1)单纯顺钟向转位。

2)单纯逆钟向转位。

3)窦性心律不齐。

4)生理原因引起的窦性心动过速。

5)生理原因引起的窦性心动过缓。

6)窦房结内游走性心律。

7)早期复极。

8)迷走神经张力增高(窦性心动过缓，ST段轻度抬高，T波较高)。

9)单纯左室或右室高电压(临床查体除心电图有电压增高以外，其他各项检查结果均正常，受检者胸壁较薄)。

10)单纯Tv1>Tv5或Tv6，查无任何疾病。

11)室上嵴型QRS波(V1呈rsr’型，r>r’， I﹑V5导联无s波或s波在正常范围内)。

12)轻度电轴左偏，不超过-45°;

13)轻度电轴右偏，不超过110°;

14)P波高尖(波幅处于正常高限而无明确病因)。

15)轻微T波改变(以R波为主的导联T波略偏低，或胸导联T波出现切迹等)。

16)轻微S-T段改变。S-T在0.05-0.25s;S-T段下降<0.05 mV;或S-T段抬高，在V2、、V3导联S-T段抬高<0.3 mV，其余导联S-T段抬高<0.10～0.15 mV。

17)Q-T间期轻度延长。

18)可疑U波，U波明显，但未高于T波，无其他可疑的阳性病史、症状和体征。

19)完全和不完全性右束支传导阻滞，无其他可疑的阳性病史、症状和体征。

20)一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞。

21)偶发期前收缩。

22)P-R间期缩短。

正常心电图和大致正常心电图，合格。但超过大致正常心电图范围者，不一定就是病理性心电图。

1.1.6 需排除病理性改变的几种异常情况：

1)心脏杂音：分两种，一种是生理性杂音，又称功能性杂音，存在此种杂音者心脏血管无器质性病变，心脏的其他检查如心电图、X线、超声心动图等均无异常发现;另一种是病理性杂音，也称器质性杂音，见于有器质性心脏血管病的患者，常因瓣膜病变、心脏扩大、血液异常分流或返流、心室射血受阻及大血管腔径改变所致。生理性与病理性收缩期杂音的鉴别详见第1篇1.2.2中的表3;舒张期杂音、连续性杂音均属于病理性杂音。在具体操作上，当体检医生听诊发现可疑性病理性杂音时，可作进一步检查，如超声心动图，以排除病理性杂音。

2)频发期前收缩(早搏)：指每分钟6次以上的期前收缩(早搏)。可进一步做超声心动图(UCG)等检查，检查结果正常者，按合格处理。

3)心率每分钟低于50次或高于110次。正常成人在安静状态下心率范围为60～100次/min，心率超过100次/min称为心动过速。心动过速分为生理性和病理性两种。跑步、饮酒、重体力劳动及精神紧张时心率加快，为生理性心动过速;由高热、贫血、甲状腺功能亢进、出血、疼痛、缺氧、心脏病等因素引起的心动过速，为病理性心动过速。

心率低于50次/分钟者，除见于各种心脏病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和病窦综合征等外，还可见于其他系统疾病如颅内压增高、高血钾、肾性高血压、甲状腺功能减退等，以及应用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物后，能够排除上述病理性改变所致者，合格;对心率高于110次/分钟者，能够排除高热、贫血、甲状腺功能亢进、出血、疼痛、缺氧、心脏病等病理性改变所致者，亦属体检合格。

对心率每分钟低于50次或高于110次，可根据需要进一步做超声心动图等检查，排除病理性改变。

当听诊心率与心电图显示的心率结果不一致时，以听诊心率结果为准。

4)心电图异常的其他情况：主要是指一些轻度的心电图异常改变。这些异常的心电图既不属于大致正常心电图，又不属于典型的病理性心电图，需经进一步检查排除病理性改变后，才可作出体检合格的体检结论。譬如：

①ST段下降，T波改变。出现上述异常时，作结论应谨慎，因非冠心病者，心电图上也可有ST-T改变。若无证据证明有病理性改变者，不能轻易作不合格结论。比较经济易行的除外病理性改变的方法是进一步做心得安试验。如用药后ST-T恢复正常为阳性，则是功能性的，提示为植物神经功能紊乱所致;若ST-T异常持续存在，未完全恢复或无改变为阴性，通常是器质性的，提示为心肌缺血或心肌损害。

②Q-T间期轻度延长。对Q-T间期轻度延长者，若Q-Tc轻度延长(在0.44-0.46秒之间)，因发生心血管事件的几率很小，可作合格结论;若Q-Tc在0.48秒以上，因容易发生心血管事件，不合格;对大于0.46秒但小于0.48秒者，需做进一步检查，如心脏负荷试验等，根据试验结果确定是否合格。

③S1S2S3综合征。S1S2S3综合征既可见于正常变异，也可见于先天性心脏病或肺心病引起的右室肥厚等情况。比较经济易行的除外病理性改变的方法是做超声心动图检查。如果有心室肥厚，则这种心电图是由病理性因素所致，属体检不合格;反之，如超声心动图检查未发现异常，则可作出体检合格的结论。

④心电轴明显右偏或左偏。心电轴明显右偏即可见于右心室肥厚的患者，也可见于健康人，心电轴明显左偏即可见于左心室肥厚的患者，也可见于健康人，需进一步做超声心动图检查明确诊断。

1.1.7 典型的病理性心电图

如非生理原因所致的窦性心动过速(心率每分钟高于110次)和过缓(心率每分钟低于50次)、各种室上性或室性心动过速(导管消融治愈者除外)、心房扑动和颤动(导管消融治愈者除外)、慢快综合征、预激综合征(导管消融治愈者除外)、传导阻滞(包括窦房阻滞、二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞、左束支阻滞、多束支阻滞等)和病态窦房结综合征(SSS)，等等，不合格。

需要注意的是，起搏器心律虽也属于病理性心电图，但因绝大多数患者终身不发病，预后好，一般不会引发心血管事件，可正常履行公务员职责，只要没有器质性心脏病，心功能正常等，属体检合格。

1.2 诊断要点

体检过程中心脏疾病的诊断主要依据病史、内科查体、心电图检查及胸部X线检查，发现可疑者，可根据实际情况，选择会诊、超声心动图检查等方法取得更可靠的诊断依据。作为体检，介入性诊断方法一般不作为进一步的检查项目。

1.2.1 风湿性心脏病

1)病史询问要点：注意发病的年龄特点，以往有无风湿热病史，有无心慌、胸闷、活动后喘憋等症状。

2)查体要点：注意有无颈静脉搏动、二尖瓣面容，有无心音亢进、减弱或分裂，各瓣膜区有无心脏杂音、震颤，心尖区舒张中晚期隆隆样杂音是风湿性心脏病最常见但易疏漏的特异性体征，应特别注意。

3)辅助检查要点：

心电图：注意有无异常P波(宽大或呈双峰样的二尖瓣型P波)，有无左/右心房扩大或左/右心室肥厚的心电图表现，有无心动过速、房性早搏、室性早搏、房颤等心律失常。

X线：注意有无心脏增大，有无“二尖瓣型心脏”(“梨型心脏”)、“主动脉型心脏”等特征，有无肺血异常。

超声心动图：对体检中发现可疑病理性杂音者，应先行超声心动图检查，进行详细评估是否存在明显的瓣膜畸形、损伤、狭窄或关闭不全，以及是否有明确的器质性心脏病。

1.2.2 心肌病

1)病史询问要点：有无明确的病毒性心肌炎病史(原发性心肌病无此病史)，有无心慌、心前区痛、劳力性呼吸困难、晕厥等表现。

2)查体要点：注意有无心脏扩大、心音减弱、心脏杂音，有无左心衰和/或右心衰的相应体征。

3)辅助检查要点：

心电图：可见ST-T改变，异常Q波，心室肥厚，左或右束支传导阻滞或房室传导阻滞，以及各种心律失常，而这些异常无其他原因可以解释。

X线：可见肺淤血、心脏增大等表现，尤其是心影呈球形增大伴搏动减弱，而这些异常无其他原因(如心包积液)可以解释。

超声心动图：可疑病例可作此项检查，对于心肌病的诊断具有重要价值，可显示心脏的解剖结构、室壁活动度、血流信息和心脏功能情况等。

1.2.3 冠心病

1)病史询问要点：以往有无心绞痛或心肌梗死发作史，发病及诊治情况。

2)体格检查要点：在非发作期一般没有特殊阳性体征。

3)辅助检查要点：

心电图：因心肌缺血部位不同，心电图的改变也不一样。主要表现为特征性ST段及T波改变;心肌坏死时可出现病理性Q波;心肌缺血也可造成室内传导障碍，表现为各种传导阻滞，如左前分支阻滞、完全性左束支阻滞、完全性右束支阻滞、左后分支阻滞等;还可出现各种心律失常。

需要注意的是，虽然心电图对于诊断冠心病有重要意义，但有些心电图改变并不是特异性的，这种情况下仅通过心电图诊断冠心病并不可靠;患冠心病者也不一定有心电图改变。对于公务员录用体检来说，发现心电图的异常病理性改变即可作出不合格的结论，并不一定非要明确诊断冠心病。

对可疑病例，必要时可根据条件做进一步检查，如运动试验等，但因考生有可能隐瞒患有冠心病的病史，所以检查前要和考生讲清楚，考生必须签字，检查过程中更要注意观察，以免发生意外。

1.2.4 先天性心脏病

1)病史询问要点：有无经过确诊的“先天性心脏病”病史，有无活动后心慌、气短、活动耐量减少，有无发绀、经常患呼吸道感染等病史。

2)查体要点：大多数先天性心脏病具有特殊的体征，典型的病理性杂音是其最重要的表现。杂音部位因病种而异，多位于胸骨左缘第2～4肋间，多为收缩期杂音，较粗糙、响亮，可伴有震颤;杂音也可呈双期连续性杂音，多为动脉导管未闭所致。还应注意有无其他体征如发绀、心脏扩大(可表现为心前区隆起)、脉压加大、周围血管征、生长发育迟缓等。

3)辅助检查要点：

心电图：注意有无心房或心室肥大、束支传导阻滞、各种心律失常等表现。

X线：注意有无肺血异常，有无肺动脉段凸出，主动脉结大小，有无左或右心室增大。

超声心动图：发现可疑病理性杂音特别是怀疑为先天性心脏病者，均应常规做超声心动图检查。

一般来说，绝大多数先天性心脏病根据体征、超声心动图检查即可确诊。需要注意的是，有些先天性畸形如右位心(不合并其他心脏畸形)，其本身并不引起明显的病理生理变化，受检者既无症状，也无须治疗，应视为体检合格。

1.3 注意事项

1.3.1 关于“心脏听诊有杂音” 青年人在体检中可因紧张、活动多等因素，出现心脏生理性杂音增强的现象。收缩期杂音按6级分级，主动脉瓣区1级、心尖区2级、肺动脉瓣区3级以内的柔和的递减性吹风样杂音属于生理性杂音。对出现级别略超过上述等级的柔和的递减性吹风样杂音者，可让其在休息安静后复检，当心率和血压趋向正常后杂音级别能达到规定级别，仍可认为是生理性杂音。对杂音定性无把握时，应做超声心动图等相关检查。

1.3.2 关于“每分钟6次以上的频发期前收缩”。可进一步做超声心动图等检查，检查结果未发现异常者，应作合格结论。注意，对频发期前收缩不可用24小时心电图作为诊断(因考生有作弊的机会，造成结果无效)。

对病理性心电图，应当场复检心电图，如无变化，作不合格结论。事后不再安排复检。

1.3.3 关于“心率每分钟大于110次/分钟或小于50次/分钟”

1)对有确实证据证实为运动员心脏、身体素质好的窦性心动过缓、心率略低于50次/分钟者，可以作为个案研究处理，对确属“运动员心脏”的考生，按体检合格对待。

2)对心率持续大于110次/分钟或小于50次/分钟，应做进一步检查，譬如超声心动图、甲状腺功能检测等，对未发现病理性原因所致者，按体检合格对待;对听诊心率正常而心电图心率增快，两者不一致时，以听诊心率结果为准。

3)对明确的的病理性杂音，理论上也应当场复检，如无变化，一般情况下可以作出不合格结论。但鉴于某些轻度的心脏病(见1.1.4，属体检合格)也可表现为病理性杂音，因此，从人文主义角度考虑，建议最好先做超声心动图检查确认诊断，对不能确诊疾病(严重的器质性心脏病或轻度先天性心脏病)者，再进行当场复检，当场复检应换其他专家进行，只复检一次，并以当场复检结果作为是否合格的依据。