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查体

查体格检查流程

1. 戴好听诊器,叩诊锤及笔。

2. 您好,我是齐齐哈尔医学院200——级实习医生,我叫﹡﹡﹡,我要为您进行体格检–=—查,请您配合可以吗?

3.流水洗手。

4. 清点器械汇报:器械齐全。

5.体温:看(平视),如超过35℃则甩体温计,不能对着人,甩完后再看一次。说:为您测体温,可以吗?揭被(斜角),纱布擦拭腋窝,夹,瞩夹紧。盖被。

6.血压:开血压计,揭被(斜角),绑袖带,肘上2㎝,试松紧,一指,触肱动脉,听诊器放外面(袖带充气管在动脉旁),蹲位,加压,听不到后继续加压20~30mmhg,缓慢放气,1秒下降10~20mmhg,听诊,放气,汇报:140∕80mmhg,松袖带。

7.呼吸:揭被(至下腹),蹲位,看腹部测呼吸30s,汇报:呼吸16次每分。站起,盖被。

8.右手食、中、无名指压患者右桡动脉,测脉搏30s,汇报:脉搏80次每分。

9.揭被(斜角),测血压,报第二次血压,取平均值,即为患者血压。收血压计(倾斜45度),盖被。

10.目视患者,人神清语明,发育正常,营养中等,表情自然,自主体位,查体合作。

11.头颅检查:形态正常,查头皮头发(双手由前向后,边查边问痛不痛),汇报:头皮无疖肿,无压痛,发色黑,浓密,弹性良好,五官端正。

12.眼:(目视)眉毛无脱落,睫毛无倒睫,双眼睑无水肿。眼裂无增宽及变窄。嘱病人向上看,汇报:额纹对称。压下眼睑(嘱病人向上看),压上眼睑(嘱病人向下看),后向前看,同时观察巩膜、角膜、瞳孔。汇报:结膜无充血,无苍白,巩膜瓷白色,角膜透明,双瞳孔等大同圆,直径约3mm。取手电筒,直接对光反射,手挡中间,间接对光反射(注意看对侧瞳孔),汇报:直接对光反射,间接对光反射灵敏。左手按住患者额头,伸出右手食指,距病人30~40cm,嘱患者盯住,六个方向(左上,左,左下,右上,右,右下),后中间60~100cm,嘱患者盯住,凝视片刻,由远及近,运动到距眼约10cm,先慢一次后快一次。汇报:双眼球各项活动自如。双眼调节反射,辐辏反射正常。请患者(双侧都用右手)遮住一眼,指数,(共两边),汇报:双眼视力粗测正常。

13.:先左后右。观察耳廓、外耳道、压乳突,问疼不疼,汇报:外耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。让患者用右手食指堵住右耳,嘱病人闭眼,磨指试验(由远及近),嘱患者如听到告诉,左侧同。汇报:双耳听力粗测正常。

14.:汇报:形态正常,取手电筒照(手把患者鼻尖向上),鼻中隔剧中,无异常分泌物。压住一个鼻孔,嘱病人用鼻吸气,汇报:鼻腔通畅。查额窦、筛窦、上颌窦(先左后右),报各副鼻窦无压痛。

15.口腔:去压板,说:压舌板为一次性的,请放。汇报:口润,无皲裂。嘱病人呲牙,观察鼻唇沟。汇报:口角无偏斜。嘱病人张口,用压舌板滑动圧口唇观察牙龈、牙齿,后看左右侧口腔黏膜。汇报:牙龈无出血,无流脓、溢液;牙齿排列整齐,无龊齿、义齿。口腔黏膜无破溃。嘱病人伸舌,汇报:伸舌居中,薄白苔。取手电筒,压舌,嘱病人说:“啊”。汇报:双侧软上抬对称,悬雍垂居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。

16.颈部:我现在要检查颈部,可以吗?观察颈部形态、皮肤、血管(先左后右),汇报:颈部形态正常,头颈部皮肤无出血点,皮疹及蜘蛛痣。颈动脉无异常搏动,劲静脉无怒张。三指法查气管,报气管居中。甲状腺检查:左手拇指推甲状软骨,右手食指等垫于胸锁乳突肌后,拇指进行触诊,嘱患者做吞咽动作,换手。后触诊峡部(嘱患者吞咽)。报甲状腺未触及肿大。听诊,听颈部血管及甲状腺。汇报:未闻及血管杂音。淋巴结检查,浅部触诊法触诊先左后右,左侧用右手,右侧用左手,边查边说查左侧时嘱患者向右偏头,查耳前、耳后、枕后、颈后、颈前淋巴结,嘱患者向右偏头,左手查右侧颌下淋巴结。双侧查完后嘱病人低头,查颏下淋巴结,嘱病人耸肩,右手查左侧锁骨上窝淋巴结,左手叉右侧锁骨上窝淋巴结(3点、应滑行触诊),嘱病人放松。汇报:淋巴结未触及肿大。

17.取体温计,看,报体温:36.3摄氏度,甩,看,体温计放入消毒盘中。

18.我现在要进行胸部体格检查,在检查中要在您身上做一些标记,可以吗?

19.充分暴露胸部,观察。汇报:胸廓无畸形,皮肤无出血点、皮疹及蜘蛛痣i。无浅表静脉曲张。肋间隙无增宽及变窄。

20.触腋窝淋巴结,左手把患者左前臂稍外展,右手触腋尖群、中央群、胸大肌群、肩胛下群、外侧群。右手把患者右前臂稍外展,左手触腋尖群、中央群、胸大肌群、肩胛下群、外侧群(边查边报)。汇报:未触及淋巴结肿大。

21.双手压挤锁中线稍外,上、中、下。边挤边压问疼不疼。右手拇指压胸骨体上、中、下三点,询问是否疼痛。汇报:胸壁无压痛,无握雪感,胸骨无压痛。

22.双手,拇指放于剑突两侧肋缘,余指放于下胸壁。嘱病人深呼吸。汇报:双侧胸廓扩张度正常。

23.嘱病人:随我拉长音说:依。双手小鱼际对称放于体表,沿锁中线,2、3、4肋间,双侧腋中线2点(平乳头),共8点,每次均手交叉。汇报:双侧语音震颤无明显差别。

24.双手小鱼际放于双侧腋前腋中线间7、8肋外,嘱病人深吸气。汇报:未触及胸膜摩擦感。

25.找出双侧胸锁关节,各点一圆点,直尺量中点,点一圆点,剑突上中点点一圆点,画前正中线。触左侧肩锁关节,点一圆点,直尺测中点,点一圆点,画与前正中线平行的左锁中线;触右肩锁关节,点一圆点,直尺测中点,点一圆点,画与前正中线平行的右锁中线。

26.叩界,沿右锁中线,第2肋间开始,向下叩,移动时先以食指定位。叩出后画标记:“X”。汇报:肺肝界位于右锁中线第5肋间。

27.肺叩诊,沿双侧锁中线叩,2、3、4肋间,双侧腋中线2点(平乳头),共8点,先左后右,对比。汇报:双肺叩诊呈清音。

28.听诊:沿双侧锁中线听,2、3、4肋间,双侧腋中线2点(平乳头),共8点,先左后右,对比。各听一个呼吸周期。腋前腋中线之间7、8肋左右2点,听一个呼吸周期,后嘱病人深吸气,听一个呼吸周期。汇报:双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

29.语音传导:嘱病人:随我拉长音说:依。沿双侧锁中线听,2、4、6肋间,双侧腋中线2点(平乳头),共8点,先左后右,对比。汇报:语音传导正常。

30.蹲位,观察心前区及心尖搏动。汇报:心前区无异常隆起及凹陷,心尖搏动不明显或心尖搏动位于第5肋间左锁中线内1.0cm,搏动范围2-2.5cm。

31.触诊心尖搏动,三步法(右手先全手掌,后中间三指,后搏动明显处留一指)。汇报:心尖搏动位于第5肋间左锁中线内1.5cm。

32.小鱼际心前区触诊(心尖、心底、主动脉第一听诊区、第二听诊区、三尖瓣听诊区)。汇报:心前区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。

33.叩诊:心尖外2-3cm向内叩诊,叩出后画标记:“X”,再上一肋。右肺肝界上一肋始向上,尺测左锁中线距前正中线距离及心界,为垂直距离,用笔示意。边量边汇报心界(左锁中线距前正中线8cm,心左界第5肋间距前正中线7cm,第4肋间6cm,以此类推)。

34.听诊,每一处听1-2个心动周期,心尖、心底、主动脉第一、第二、三尖瓣听诊区。听频率(心尖时测30s)、节律、心音、额外心音、杂音、摩擦音。报告:心率90次每分,心音纯,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音、心前区未闻及心包摩擦音。

35.询问病人,现我要进行腹部检查,可以吗?

36.取手巾盖住病人胸部,至剑突。

37.暴露腹部,下至髂前上棘。

38.直视及蹲位切线视诊,汇报:腹部皮肤无出血点,皮疹及瘢痕。腹平坦,未见腹壁浅表静脉曲张,未见胃肠型及胃肠蠕动波。

39.在脐下偏右听诊肠鸣音,计1 min。汇报:肠鸣音4次每分。脐上、脐上左侧、脐上右侧听血管杂音。汇报:未闻及血管杂音。

40.嘱病人蜷腿、放松。

41.浅部触诊,由左下腹开始,逆时针至耻骨上向上至脐上。腹柔软,未触及浅包块。

42.深部滑行触诊,嘱患者如感觉疼痛告知,由左下腹开始,逆时针至耻骨上向上至脐上。触的过程中要注意患者的表情。汇报:未触及深部包块,无压痛。

43.左手放于右腰后,向上托起,右手于脐水平下3cm,沿腹直肌外缘向上,嘱病人鼓肚子配合,呼气时向下压,鼓起时稍有抵抗抬起身前迎触。以指尖偏桡侧触诊。汇报:肝肋下未触及。前正中线触诊。汇报:肝剑突下未触及。

44.左手放于左胸壁下后侧,右手于脐水平右下3cm,斜向左肋缘触诊。嘱病人右侧卧,右腿直,左腿屈,站位或蹲位,右手于脐水平右下3cm,斜向左肋缘触诊。汇报:肋下未触及。 45.麦氏点压痛(右手食中指)观察患者表情。询问痛不痛。汇报:麦氏点无压痛。

46.右侧季肋部与腹直肌外缘为墨菲氏点,左手拇指勾住,嘱病人深呼吸,询问患者是否疼痛、观察病人表情有无痛苦及是否不敢深吸气。汇报:墨菲氏征阴性。

47.左侧平脐腹直肌外缘上输尿管点深压(右手食中指),观察患者表情。询问痛不痛。右侧平脐腹直肌外缘上输尿管点深压(右手食中指),观察患者表情。询问痛不痛。左侧平髂前上棘水平腹直肌外缘中输尿管点深压(右手食中指),观察患者表情,询问痛不痛。右侧平髂前上棘水平腹直肌外缘中输尿管点深压(右手食中指),观察患者表情,询问痛不痛。汇报:各输尿管点无压痛。

48.腹部叩诊,腹部呈逆时针,左下腹开始,腹直肌外缘上、中、下各3点,前正中线脐上下2点。汇报:腹部叩诊鼓音。

49.脐水平向左叩至浊音,右手不动,嘱病人右翻身,叩仍为浊音。向右叩诊至浊音,嘱病人向左翻身,叩诊仍为浊音。汇报:移动性浊音阴性。  50.取叩诊锤,划左上、右上、左中、右中、左下、右下腹壁,由外向内划,观察脐(给反射一定时间)。汇报:腹壁反射存在。

51.戴听诊器,患者腿伸直,左手触诊左腹股沟淋巴结(3组)。汇报:淋巴结未触及肿大。触诊左股动脉,听。汇报:未闻及杜氏双重音及枪击音。左手触诊右腹股沟淋巴结(3组)。汇报:淋巴结未触及肿大。触诊左股动脉,听。汇报:未闻及杜氏双重音及枪击音。摘听诊器,盖上被。 52.询问患者:现在检查四肢可以吗?

53.暴露双上肢。

54.观察双上肢,皮肤、关节、手指、手掌、汇报:上肢皮肤关节无红肿,无出血点、皮疹及蜘蛛痣,肝掌阴性,无反甲。压中指指甲,汇报:毛细血管搏动征阴性。双手拇指与食指捏患者双上臂后侧中小三分之一处,汇报:皮肤弹性良好,嘱双手递给我,触双侧桡动脉,汇报:桡动脉搏动有力,右手压桡动脉,嘱病人深吸气,汇报:奇脉阴性。医生右掌内侧前端握病人右桡动脉,高举,汇报:无水冲脉。左手执患者左前臂,右手触左滑车淋巴结,右手执患者右前臂,左手触右滑车淋巴结。汇报:滑车淋巴结未触及。

55.病人双前臂至于腹前,放松,叩诊锤叩左肱二头肌腱(左手拇指垫),右肱二头肌腱(左手拇指垫),双前臂置于胸前,放松,叩左肱三头肌腱反射,右肱三头肌腱反射(先左后右,可叩1-3次,引出即止,以下腱反射同)。汇报:肱二头肌反射,肱三头肌反射存在(应如实汇报)。

56.盖被,暴露双下肢。

57.观察双下肢皮肤、外形、关节。汇报:双下肢皮肤及关节无红肿、无出血点、皮疹,无静脉曲张。

58.右手分别触左右腘窝淋巴结,汇报:腘窝淋巴结未触及。同时双手拇指按压患者双胫前,汇报:

胫前无水肿。同时触左右足背动脉(一、二趾向双踝连线与二、三向双踝连线之间区域)。汇报:双足背动脉搏动良好。

59.取叩诊锤,叩左膝跳反射,叩右膝跳反射(加强试验)。汇报:双膝腱反射存在。摆患者左腿呈外翻屈曲位,左手压患者脚掌前部,右手持叩诊锤叩击患者跟腱,汇报;跟腱反射存在。

60.查左Babinski征,查右Babinski征(左手压患者踝部,右手持叩诊锤划)。汇报:双Babinski征阴性。

61.去枕,搬患者(左手托后脑,右手右胸骨柄)头向胸屈曲,同时观察四肢是否屈曲,汇报:颈强阴性,Brudzinski阴性。

62.抬左腿,髂关节屈曲成直角后,膝关节也在近乎直角状态,将被检查者小腿抬高伸膝(略快),可达135度。抬右腿,髂关节屈曲成直角后,膝关节也在近乎直角状态,将被检查者小腿抬高伸膝(略快),可达135度。汇报:Kerning征阴性。

63.询问病人,我现在要检查背部,坐起背冲我可以吗?被盖于下肢上。

64.背部视诊,胸廓无畸形,皮肤无出血点及皮疹。

65.触诊,胸廓扩张度,拇指与脊柱平行,余四肢与肋平行,放于下胸壁,使皮肤向内鼓起。嘱病人深呼吸。汇报胸廓扩张度正常。

66.语音震颤,6点。肩胛间区上下各2点,小鱼际与脊柱平行。肩胛下区各1点,小鱼际与肋平行。嘱病人:随我拉长音说:依。双手小鱼际对称放于体表,每次均手交叉。共六次。汇报:双侧语音震颤无明显差别。

67.双臂自然下垂,嘱病人活动一下肩膀,标出两肩胛下角位置,先左后右向下划垂直线。

68.嘱病人头略低,双手抱肘。

69.叩6点,肩胛间区上下各2点扳指与脊柱平行。肩胛下区各一点,扳指与肋平行。先左后右,对比。汇报:双肺叩清音。

70.平静呼吸时,沿左肩胛下角线,叩肺下界,标记。嘱病人深吸气憋住,叩肺下界,嘱正常呼吸,标记。深呼气憋住,叩肺下界,标记。测量。汇报:左下肺下界位于第10肋间,左肺下界活动度为6㎝。右侧同。

71.听6点,肩胛间区上下各3点。肩胛下区各2点,先左后右,对比,听一个呼吸周期。不摘下听诊器。汇报:双肺呼吸清音,未闻及干湿罗音。

72.语音传导,嘱病人:随我拉长音说:依。肩胛间区上下各2点。肩胛下区各2点,先左后右,对比。摘听诊器。汇报:语音传导正常。

73.左手拇指压右脊肋点,询问病人疼不疼?右手拇指压右脊肋点,询问病人疼不疼?左手拇指压右脊腰点,询问病人疼不疼?右手拇指压右肋腰点,询问病人疼不疼?左手盖于左肾区,右手叩击,询问病人疼不疼?左手盖于右肾区,右手叩击,询问病人疼不疼?汇报:脊肋点、肋腰点无压痛,肾区无叩击痛。

74.右手食指与中指沿脊柱棘突划下。汇报:脊柱正常生理弯曲。右手拇指由上至下逐一按压脊柱棘突,嘱病人如有疼痛告诉,取叩诊锤由上至下逐一叩击脊柱棘突,嘱病人如有疼痛告诉。嘱病人坐直,左手盖于头顶,右手握拳叩之,询问病人疼不疼?汇报:脊柱无压痛,无叩击痛,间接叩击痛阴性。

75.询问那病人,请下床与我活动一下可以吗?面向医生,嘱病人:请跟我作。眼睛要看病人。

76.低头,仰头,颈坐侧转,颈右侧转,左转头,右转头,双臂前伸,屈指,手心向下,前曲,背曲,屈肘,展肩。双手扶髋关节,上身向前,向后,向左,向右,左转身,右转身。请病人向医生走来。汇报:病人步态正常,脊柱,上下肢活动自如。

77.体格检查已完成,谢谢您的合作。

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作者: baike

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